失能老人護理補貼制度研究

唐 鈞

失能老人護理補貼制度研究

唐 鈞

黨的十八屆三中全會《決定》）指出：“積極應對人口老齡化，加快建立社會養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)?！睂Υ?，本研究以失能老人為關(guān)注點，并首先對失能老人護理補貼制度的政策對象作出了一個操作性定義，據(jù)此對需要護理補貼的老人作出定量分析。最終設(shè)計了一個包括指導思想、管理部門、服務(wù)體系、需要評估、政府補貼、資金來源和管理考核等七個方面的失能老人護理補貼的制度框架，希望能在探索中得到運用。

失能老人 長期護理 失能老人長期照護補貼制度

黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）指出：要“積極應對人口老齡化，加快建立社會養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)。”[1]《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，〔北京〕人民出版社2013年版。此前，在《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（以下簡稱《意見》）中提出：“各地要加快建立養(yǎng)老服務(wù)評估機制，建立健全經(jīng)濟困難的高齡、失能等老年人補貼制度?！盵2]《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，中國政府門戶網(wǎng)站（http://www.gov.cn/zwgk/2013-09/13/content_2487704.htm）2013年9月13日。

為了落實黨中央、國務(wù)院的有關(guān)精神，2013年10月，中國社科院社會政策研究中心受民政部政策法規(guī)司的委托，組織了專門的課題組，對“失能老人護理補貼制度”及相關(guān)問題開展了調(diào)查研究。

課題組利用“中國知網(wǎng)”、“人大復印報刊資料”、“谷歌學術(shù)搜索”等網(wǎng)站，以“失能老人”、“長期照顧”等關(guān)鍵詞進行搜索，下載并閱讀了大量文獻資料，并就相關(guān)的國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐進行了討論，理清了研究思路。之后在上海、深圳、寧波等地對老年服務(wù)機構(gòu)進行了探訪，并得到上海市銀康老年公寓、天津市鶴童老年公寓等老年服務(wù)機構(gòu)的支持，獲得了相關(guān)的數(shù)據(jù)資料，提出了我們的思考。

一、誰是“需要護理補貼的失能老人”

要研究“失能老人護理補貼制度”，首先要做的功課是弄清楚這項制度的“用戶”，或是“補貼對象”究竟是誰？這就是說，要弄清楚“誰是‘需要護理補貼的失能老人’”？在進一步解析以上提出的問題及制度的名稱后，我們得到兩個關(guān)鍵詞，一是“失能老人”，二是“護理補貼”：

1．失能老人。要討論“失能老人”，須得按這樣的順序：第一，老人的定義；第二，失能老人的定義，即它包括廣義和狹義失能老人的定義。

所謂“老人”：按照《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定：“我國的老年人是指年滿60周歲以上的中國公民”[1]《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，〔北京〕法律出版社2013年版。。

關(guān)于狹義的和廣義的失能老人。在現(xiàn)有的研究中有如下定義：寧宏在《照顧失能老人需建立社會長期服務(wù)體系》一文中提出：“所謂失能老人，是指生活完全不能自理，必須依賴他人照料的老年人”[2]寧宏：《照顧失能老人需建立社會長期服務(wù)體系》，〔北京〕《民主與法制時報》2009年10月26日。。倪榮等則是從長期照料的角度來界定失能老人：“長期照料（Long-term Care）一般是指為生活完全不能自理，必須依賴他人照料的失能老年人群提供的綜合性服務(wù)”[3]倪榮等：《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在城市失能老人長期照料體系中的作用研究》，〔太原〕《全科護理》2010年第5期。。這可以被視為一種狹義的定義。

而潘金洪等提出：“失能老人是指因年邁虛弱、殘疾、生病、智障等而不能獨立完成穿衣、吃飯、洗澡、上廁所、室內(nèi)運動、購物等任何一項活動的老人（即失去日常生活自理能力的老人）”[4]潘金洪等：《中國老年人口失能率及失能規(guī)模分析——基于第六次全國人口普查數(shù)據(jù)》，《南京人口管理干部學院學報》2012年第4期。。俞群等則認為：“失能老人主要是指喪失部分或全部日常生活自理能力的60歲及以上老年人?！蔽覀兛梢詫⑵淇醋鲝V義的失能老人。

此外，該如何界定“失能老人”的方法或途徑探討中，俞群等認為：失能老人“大都采用WHO推薦的日常生活活動能力量表（ADL）進行篩選。”[5]俞群等：《漕河涇社區(qū)失能老人及社區(qū)照料需求調(diào)查》，《上海醫(yī)藥》2012年第12期。國際通用的“日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL）”是為了對被評估者的“日常生活活動”的能力進行評估而制定的量表（Scale）。所謂“日常生活活動”是指人們在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和進行獨立的社區(qū)活動所必須的一系列基本活動，是人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的活動[6]李小力等：《ADL量表在傷殘等級評定中運用》，〔上?！场吨袊痉ㄨb定》2004年第3期。。

在西方，西德尼·卡茨（Sidney Katz）最先提出“日常生活行動能力量表”（以下簡稱“卡茨量表”）?？ù牧勘韺⒊燥?、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動和洗澡等6項日常生活中最常見的行動能力選作評估指標，每項指標都設(shè)3個等級，即“能夠獨立行動”，“部分依賴他人”和“完全依賴他人”，根據(jù)評估對象的情況進行評分，最后通過累加各項評分對評估對象的日常生活行動能力作出綜合評價?？ù牧勘砗唵螌嵱茫子诓僮?，為學術(shù)界和研究部門所常用[7]中國老齡科學研究中心課題組：《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，〔北京〕《中國殘疾人》2011年第2期。。

之后，佛羅倫斯·馬奧尼（Florence Mahoney）和多羅西·巴塞爾（Dorothy Barthel）擴充并重新制定了“日常生活行動能力量表”，后稱“巴氏量表”。巴氏量表包括進食、洗澡、修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）、穿衣（包括系帶）、控制大便、控制小便、上廁所、床—輪椅轉(zhuǎn)移、行走（平地走45米)、上下樓梯，共10項。每項分為能夠自理、稍有依賴、較大依賴和完全依賴四檔，分別給予15分、10分、5分和0分不同的分值。根據(jù)被評估者的情況打分：正?？偡?00分，60分以上者為“生活基本自理”；60-40分者為“生活需要幫助”；40-20分者為“生活依賴明顯”；20分以下者為“生活完全依賴”[8]李小力等：《ADL量表在傷殘等級評定中運用》，〔上?！场吨袊痉ㄨb定》2004年第3期。。

到1969年，勞頓·鮑威爾（Lawton Powell）和伊萊恩·布洛迪（Elaine Brody）也將卡茨量表評估的內(nèi)容擴充，共設(shè)置了l4項評估指標，仍稱“日常生活活動能力量表（ADL）”，但分為“日常生活活動能力量表”（P，PADL）和“日常生活利用工具能力量表”（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL）兩個部分。其中，日常生活行動能力指標仍是6項，即行走、洗澡、如廁、穿衣、進食和梳頭刷牙（替換了卡茨量表中的“上下床”）；日常生活利用工具能力指標是8項，包括使用交通工具、購物、做家務(wù)、做飯、打電話、自理經(jīng)濟、服藥和洗衣[1]俞群等：《漕河涇社區(qū)失能老人及社區(qū)照料需求調(diào)查》，《上海醫(yī)藥》2012年第12期。。勞頓·鮑威爾和伊萊恩·布洛迪設(shè)計的量表，后來被稱為“勞頓—布洛迪量表”。在以上給出的有關(guān)“失能老人”的定義中，大多提到“必須依賴他人照料”，觀察問題的這個視角是從服務(wù)供應者的立場出發(fā)的。而從服務(wù)供應者的立場出發(fā)，就有了“長期照料（Long-term Care）”的概念，并已成為一種國際共識。

2．長期照料。所謂“長期照料”，據(jù)世界衛(wèi)生組織在題為《建立老年人長期照顧政策的國際共識》的報告中的定義：“長期照顧是由非正式提供照顧者（家庭、朋友和／或鄰居）和／或?qū)I(yè)人員（衛(wèi)生、社會、和其他）開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏完全自理能力的人能根據(jù)個人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨立、自主、參與個人充實和人類尊嚴”[2]世界衛(wèi)生組織：《建立老年人長期照顧政策的國際共識》，世衛(wèi)組織網(wǎng)站（http://www.who.int/publications/list/ WHO_HSC_AHE_00_1/zh/index.htm l）。。這是偏重于價值理念的定義，其包含3層意思：其一，定義的視野是廣義的，即針對的是“缺乏完全自理能力的人”——應該既包括完全失能的老人，也包括部分失能的老人；其二，扮演“照顧者”角色的人是多元的，從非正式的到專業(yè)的，從家庭、社區(qū)（朋友、鄰居）到專業(yè)機構(gòu)（衛(wèi)生、社會及其他）；其三，目標是盡可能高地保持生活質(zhì)量，以及盡可能大地保持獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴。

而據(jù)美國國家長期照料調(diào)查（National Long-term Care Survey，NLTCS）的定義即將長期失能老人定義為：65歲及以上，且存在至少一項日常生活自理能力（ADL）或日?；顒幽芰Γ↖DAL）指標的完成需要他人幫助，并且這種狀態(tài)持續(xù)或預期會持續(xù)90天及以上，即可判定為需要長期照顧的老人[3]轉(zhuǎn)引自熊波、石人炳：《長期失能老人照料決策研究——以個人資本為視角》，〔廣州〕《南方人口》2012年第5期。。這是偏重于實際操作的定義，即主要是用于界定“長期照料的對象”，也包含3層意思：其一，法定的關(guān)于老人的界定，美國是65歲及以上；其二，用“日常生活行動能力量表”進行評估后認定的部分失能或完全失能的老人；其三，老人的失能在時間上有一定的持續(xù)性，美國的規(guī)定是3個月。

根據(jù)兩個國際通用的權(quán)威定義的“互補性”和以上兩個從不同角度給出的“長期照顧”定義，其既具有國際公認的權(quán)威性，又被學術(shù)界或?qū)嶋H工作者所引用，即兩個定義可以起到互補或兩者有機地整合的作用，從而形成了一個更為完整的“長期照料”的概念。

要說明的是，以上引文中的“長期照料”或“長期照顧”均翻譯于英語單詞“Long-term Care”，但對“Care”的翻譯略有不同。而在漢語語境里，“照料”和“照顧”都沒能清晰地表達更具專業(yè)性的“護理”的含義，而“護理”則是國務(wù)院文件中的用語。為了與國務(wù)院文件中“護理補貼”的說法一致，在下文中我們均使用“長期照護”一詞。

3．需要長期照護的失能老人。綜合以上的分析，我們最后得到了兩個有用的概念，“需要護理的失能老人”和“長期照護制度”。

所謂需要護理的失能老人是本研究將要鎖定的政策用戶或曰“補貼對象”作一個操作性的定義：是指60歲及以上，用本土化的“日常生活行動能力量表”進行評估后認定的部分失能或完全失能老人，而且他們的失能狀況將會持續(xù)較長時間（譬如3個月或半年以上），因而需要長期照料。為了與國際接軌，下文中將“需要護理的失能老人”改稱“需要長期照護的失能老人”。

為了便于討論，我們還要對“長期照護制度”給出一個操作性的定義：本研究所謂的“長期照護制度”是指對完全失能或部分失能的老人實施的，目標是盡可能地保持老人的生活質(zhì)量和獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴的，在政府的資金投入和政策支持下，由機構(gòu)、社區(qū)和家庭等多元化服務(wù)主體運作的社會服務(wù)制度。

二、需要長期照護失能老人的定量研究

在回答了誰是“需要護理補貼的失能老人”的問題后，我們將對“需要護理補貼的失能老人”進行了定量分析。我們還要以失能老人全部接受機構(gòu)服務(wù)為前提，討論4個可選擇的補貼方案以及可能要支出的資金規(guī)模。

1．失能老人的規(guī)模。近年來，一些研究機構(gòu)用抽樣調(diào)查的方式，以上述“日常生活活動能力量表”對我國的老人中的“失能老人”做了定量研究。其中中國老齡科學研究中心在2000年、2006年和2010年進行過三次《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》，研究報告中關(guān)于失能老人的調(diào)查數(shù)據(jù)有：

2006年，城鎮(zhèn)老年人生活能夠完全自理的占85.4%，能部分自理的占9.6%，完全不能自理的老年人占5.0%；農(nóng)村老年人生活能夠完全自理的占79.0%，能部分自理的占14.1%，完全不能自理的老年人占6.9%[1]《〈中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查〉研究報告》，中國網(wǎng)（http://www.china.com.cn/news/txt/2007-12/17/content_9392818.htm）2007年12月7日。。2010年，中國老齡科學研究中心在《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》[2]中國老齡科學研究中心課題組，《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，〔北京〕《殘疾人研究》2011年第2期。一文中提到，2000年和2006年的《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》中有關(guān)“失能老人”的數(shù)據(jù)是用本土化的卡茨量表得到的。并用《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》為題對以上述兩次調(diào)查的統(tǒng)計結(jié)果對2010年和2015年失能老年人的狀況進行預測：2010年，全國部分失能和完全失能的老年人約3300萬人，占老年人口總數(shù)的19.0%；其中完全失能的老人約1084萬人，占老年人口總數(shù)的6.3%。2015年，全國部分失能和完全失能的老年人將達4000萬人，占老年人口總數(shù)的19.5%，其中完全失能的老人約1240萬人，占老年人口總數(shù)的6.1%[3]《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)到2012年7月10日才有部分公布。在老齡科學研究中心課題組做《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》時，2010年調(diào)查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)應該還沒有出來，故有“預測”一說。。

依據(jù)2010年的《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》的結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)日常生活完全不能自理（失能）的老年人占6.8%，有部分自理困難占15.9%。其中，城鎮(zhèn)老人中，日常生活完全不能自理的占5.6%，有部分自理困難的占12.4%；農(nóng)村老人中，完全不能自理的占7.8%，有部分自理困難的占18.6%[4]《2010年調(diào)查報告：我國城鄉(xiāng)老人近一半空巢》，新浪網(wǎng)，（http://finance.sina.com.cn/china/hgjj/20120710/ 163612527875.shtm l）2012年7月10日。。按照以上的調(diào)查數(shù)據(jù)，全國老齡辦披露的相關(guān)的絕對數(shù)字是：城鄉(xiāng)日常生活完全不能自理（失能）的老年人1213萬，其中城鎮(zhèn)438萬，占36.1%，農(nóng)村775萬，63.9%；有部分自理困難2818萬。其中，城鎮(zhèn)971萬，占34.5%；農(nóng)村1847萬，65.5%。加總起來，包括日常生活完全不能自理和有部分自理困難的老人共有4031萬人?！度珖青l(xiāng)失能老年人狀況研究》中的2010年預測數(shù)與2010年的調(diào)查結(jié)果相比，顯得比較保守。其實2010年的調(diào)查數(shù)已經(jīng)約等于2015年的預測數(shù)。

2．“經(jīng)濟困難”的老人。按照國務(wù)院的《意見》，長期照護的補貼制度是針對“經(jīng)濟困難”的高齡、失能等老年人的。所謂“經(jīng)濟困難”要在制定政策時作為一個專用名詞來用，就需要給出特別的界定。而在實際工作中，需要長期照護的“經(jīng)濟困難人群”可以分為絕對經(jīng)濟困難人群和相對困難人群。

（1）絕對經(jīng)濟困難人群。說到“經(jīng)濟困難”，首先想到的是3類人群，城市低保對象、農(nóng)村低保對象和農(nóng)村五保對象。根據(jù)民政部網(wǎng)站發(fā)布的2013年第三季度的社會服務(wù)統(tǒng)計信息：城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度的對象是2081萬人，低保標準平均為361元／月。農(nóng)村最低生活保障制度對象是5345萬人，低保標準平均為196元／月。農(nóng)村五保對象為541萬人，分集中供養(yǎng)和分散供養(yǎng)兩大類：集中供養(yǎng)的有183萬人，五保標準平均為380元／月；分散供養(yǎng)的有358萬人，五保標準平均為282元／月。

毫無疑問，這3類人群肯定是中國最貧困的人口。他們中年齡超過60歲的老人如果部分失能和完全失能，需要長期照護，那么就是需要補貼的“絕對經(jīng)濟困難”人群。那么，在上述總數(shù)將近8000萬的貧困人口中，有多少是“需要長期照護的失能老人”。而上述三個“絕對經(jīng)濟困難”人群中有多少老人。根據(jù)民政部低保司提供的分類統(tǒng)計數(shù)據(jù)：

2013年第三季度，城鎮(zhèn)低保對象中，60歲以上的老人為336萬人，如果算其中60%是失能老人，那大約就是202萬人。如果完全失能與部分失能是1∶3，那么前者是51萬人，后者是151萬人。農(nóng)村低保對象中，60歲以上的老人為2015萬人，如果其中60%是失能老人，那大約就是1209萬人；如果完全失能與部分失能是1∶3，那么前者是302萬人，后者是907萬人。農(nóng)村五保對象中，60歲以上的老人為466萬人。如果其中60%是失能老人，那大約就是280萬人；如果完全失能與部分失能是1∶3，那么前者是70萬人，后者是210萬人。

將以上的數(shù)據(jù)相加，“絕對經(jīng)濟困難”的失能老人約為1691萬人。

（2）相對經(jīng)濟困難人群?！跋鄬?jīng)濟困難人群”是指就其收入而言，要高于甚至遠高于法定的貧困標準，但在需要“長期照護”時，仍然無法承擔相應費用的老人。僅就城鎮(zhèn)退休人員的退休金來看，2010年《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》提供的數(shù)據(jù)是，月平均退休金1527元。根據(jù)人社部提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2012年，企業(yè)職工基本養(yǎng)老金月人均已經(jīng)達到1721元。2013年再次調(diào)整繼續(xù)提高10%之后，可望達到1900元左右。

表1 “絕對經(jīng)濟困難”的失能老人

根據(jù)課題組在一些城市對老年服務(wù)機構(gòu)進行的調(diào)查所得到的印象：公辦養(yǎng)老機構(gòu)人滿為患，一般居民難有機會入住。例如上海市一般的民辦老年服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)藥費進醫(yī)保后，全護理價格一般在3500-4000元，半護理在2500-3000元；而上海市企業(yè)職工的退休金平均為3000元左右。天津市一般的民辦老年服務(wù)機構(gòu)，全護理的價格為3000-5000元，半護理的為2000-3000元；而天津市企業(yè)職工的退休金平均為2100元左右。廈門市3家民辦養(yǎng)老院，入住老人中，失能老人的比重為75-90%，收取的費用為2500-4500元；而廈門市企業(yè)職工的退休金平均為2500元左右。深圳市的養(yǎng)老院，對失能老人的收費都在3000元以上，而深圳市企業(yè)退休人員的養(yǎng)老金平均為3000元左右。

顯而易見，按平均退休金而言，大多數(shù)城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員要支付目前的老年服務(wù)機構(gòu)所提供的長期照護服務(wù)的費用是有困難的。城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員尚且如此，只有象征意義養(yǎng)老金的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民就更不用說了。

依據(jù)2006年《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》統(tǒng)計結(jié)果表明：城鎮(zhèn)老年人平均年收入11963元，月收入997元；農(nóng)村老年人平均年收入2722元，月收入227元[1]郭平：《2006年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)分析》，〔北京〕中國社會出版社2009年版。。2010年統(tǒng)計結(jié)果表明：城鎮(zhèn)老年人平均年收入17892元，月收入1491元；農(nóng)村老年人平均年收入4756元，月收入396元[2]張愷悌、郭平：《中國人口老齡化與老年人狀況藍皮書》，〔北京〕中國社會出版社2010年版。。

關(guān)于中國的收入平均數(shù)，有一個經(jīng)驗數(shù)字。一般來說，中國人的收入是呈偏態(tài)分布的，大約1／3的人在平均線以上，2／3的人在平均線以下。按此推論，如果把城鄉(xiāng)老人的平均收入作為長期照護制度收費標準的參考值，而失能老人中收入在平均線以下的要多于一般人群，取其占比為85%，那么，4031萬完全失能和部分失能的老年人中，老人若是完全靠自己的收入支付服務(wù)收費，大約有3426萬人是有支付困難的，其中，包括了1691萬絕對經(jīng)濟困難的和1735萬相對經(jīng)濟困難的失能老人。

如前所述，1691萬絕對經(jīng)濟困難的失能老人以完全失能和部分失能1∶3分為423萬人和1268萬人。相對經(jīng)濟困難的老人也按此比例劃分，則完全失能和部分失能的老人分別為434萬人和1301萬人。再按城鎮(zhèn)和農(nóng)村二八開，則城鎮(zhèn)有87萬完全失能老人和260萬部分失能老人，農(nóng)村有347萬完全失能老人和1401萬部分失能老人。

表2 失能老人長期照護的4種選擇

3．需要長期照護補貼的失能老人。根據(jù)以上的分析，在設(shè)計失能老人長期照護補貼制度時，以“完全失能”和“部分失能”，“絕對經(jīng)濟困難”和“相對經(jīng)濟困難”作為界定需要長期照護補貼的老人的標準，我們可能面臨4種選擇，這可以用一個矩陣來表述：

（1）最低限度選擇。如果作第一象限的最低限度選擇，即僅考慮完全失能又屬于絕對經(jīng)濟困難的老人。如前所述，絕對經(jīng)濟困難的老人為1691萬人。其中423萬人屬于完全失能，包括城市85萬人，農(nóng)村338萬人。滿打滿算，都按接受養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)計算，城市的補貼平均每人每月1700元（加上低保金約為2000元），一年為20400元，共計約173億元。農(nóng)村的補貼平均為每人每月500元（加上低保金、五保金約為800元），一年為6000元，共計約203億元。城鄉(xiāng)合計為376億元。

（2）次低限度選擇。如果作第二象限的次低限度選擇，即僅考慮完全失能但包括絕對和相對經(jīng)濟困難的老人。如前所述，有支付困難的失能老人為1735萬，其中相對經(jīng)濟困難的完全失能老人為434萬人。若按城鄉(xiāng)二八開，城市87萬人，農(nóng)村347萬人。若補貼金額為絕對經(jīng)濟困難的完全失能老人的80%，城市的平均每人每月1360元，一年16320元，共計142億元。農(nóng)村的平均每人每月400元，一年4800元，共計167億元。城鄉(xiāng)相對經(jīng)濟困難且完全失能老人的補貼合計共為309億元，再加上絕對經(jīng)濟困難且完全失能老人的補貼376億元，總計685億元。

（3）次高滿意選擇。如果作第四象限的次高滿意選擇，即僅考慮絕對經(jīng)濟困難但包括完全和部分失能老人。如前所述，絕對經(jīng)濟困難人群為1691萬人，其中絕對經(jīng)濟困難的部分失能老人為1268萬人，若以城鄉(xiāng)二八開，城鎮(zhèn)254萬人，農(nóng)村1014萬人。若城市的補貼平均每人每月500元（加上平均收入為2000元），一年6000元，共計152億元。農(nóng)村的補貼平均每人每月400元（加上平均收入為800元），一年4800元，共計487億元。絕對經(jīng)濟困難的部分失能老人補貼合計共為639億元，再加上絕對經(jīng)濟困難的完全失能老人補貼376億元，總計1015億元。

圖各類失能老人的人數(shù)及補貼金額

（4）最為理想選擇。如果作第三象限的最為理想選擇，即既包括全體絕對和相對經(jīng)濟困難的老人，也包括全體部分和完全失能老人。以上已經(jīng)計算了絕對和相對經(jīng)濟困難的完全失能老人需要補貼502億元，絕對經(jīng)濟困難的部分失能老人需要補貼645億元?，F(xiàn)在要計算的是相對經(jīng)濟困難的部分失能老人的補貼金額。如前所述，有支付困難的失能老人為1735萬，其中相對經(jīng)濟困難的部分失能老人為1301萬人，若按城鄉(xiāng)二八開，城市260萬人，農(nóng)村1041萬人。若補貼金額為絕對經(jīng)濟困難的完全失能老人的80%，城市的平均每人每月400元，一年4800元，共計125億元。農(nóng)村的平均每人每月320元，一年3840元，共計400億元。城鄉(xiāng)相對經(jīng)濟困難的部分失能老人的補貼合計為525億元。既包括絕對和相對經(jīng)濟困難，又包括完全失能和部分失能老人在內(nèi)的全部補貼總額合計共為1849億元。

綜上所述，如果滿打滿算，都以接受養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)來計算：若作最低限度選擇，即僅考慮絕對經(jīng)濟困難的完全失能老人，需要補貼376億元，占2012年財政收入117210億元的0.32%；若作次低限度選擇，即僅僅考慮完全失能但包括絕對和相對經(jīng)濟困難的老人，需要補貼685億元，占2012年財政收入的0.58%；若作次高滿意選擇，即僅考慮絕對經(jīng)濟困難但包括完全和部分失能老人，需要補貼1015億元，占2012年財政收入的0.87%；若作最為理想選擇，即既包括全體絕對和相對經(jīng)濟困難的老人，也包括全體部分和完全失能老人，需要補貼1849億元，占2012年財政收入的1.58%。

表3 不同的政策選擇導致不同的服務(wù)范圍和資金規(guī)模

三、失能老人長期照護補貼的政策框架

在這一節(jié)中，我們要在以上分析研究的基礎(chǔ)上，進一步設(shè)計失能老人護理補貼的政策框架。應該指出，失能老人的護理補貼是與失能老人的長期照護制度密切相關(guān)的。從某種意義上說，離開了長期照護制度來談失能老人的護理補貼，甚至會有“皮之不存，毛將焉附”的感受。所以，本研究所設(shè)計的失能老人護理補貼政策將與失能老人長期照護的制度安排一并提出：

1．指導思想。失能老人的長期照護補貼制度是為滿足經(jīng)濟困難的失能老人長期照護需求而設(shè)立的社會福利津貼制度。此項制度安排是以養(yǎng)老服務(wù)供應者提供非營利服務(wù)的成本核算為標準，彌補服務(wù)收費與老人的實際支付能力之間的差距，目標在于將失能老人潛在的長期照護服務(wù)需求轉(zhuǎn)變成有效的需求，并同時使服務(wù)供應者獲得可持續(xù)的發(fā)展。

2．管理部門。政府補貼是最終托底的失能老人長期照護的資金保障，當失能老人因收入不足或中斷，無法支付長期照護的服務(wù)費用時，政府有責任負起社會保障的責任。

失能老人的長期照護補貼制度的行政管理部門是各級民政部門。此項制度的具體實施，在城市由區(qū)級（包括不設(shè)區(qū)的市的市級）民政部門負責，在農(nóng)村由縣級民政部門負責。

3．服務(wù)體系。失能老人的長期照護補貼制度須以建立相對完善的養(yǎng)老服務(wù)體系為前提。

以老年服務(wù)機構(gòu)為骨干，以城市的區(qū)、街道、社區(qū)和農(nóng)村的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村為依托，以家庭為基礎(chǔ)，建立將機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老整合為一體的養(yǎng)老社會服務(wù)體系。

國家以“公辦民營”或“民辦公助”為基本模式，支持善于經(jīng)營、管理規(guī)范、服務(wù)良好、品牌影響力大的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)將老年服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸，并逐漸形成具有一定規(guī)模的養(yǎng)老服務(wù)管理集團。

社區(qū)建立老年人日間照料中心，為有需要的部分失能老人提供日間生活照料服務(wù)。老人在白天可由家人送至或由中心接至日間照料中心，中心負責老人日間的生活照料以及康復治療、心理撫慰和文化娛樂活動，晚間則由家人接回或中心送回家中居住。有條件的日間照料中心還可以在家人因各種原因不能照顧失能老人時提供短期托養(yǎng)服務(wù)，還可以為在手術(shù)后康復期的老人提供短期托養(yǎng)服務(wù)。短期托養(yǎng)服務(wù)的時間以3個月為限。

在街道或社區(qū)建立家庭長期照護服務(wù)的社團，社團以社會工作者為核心，組織為老人提供長期照料的家庭成員進行養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)知識培訓，并負責對簽約的失能老人家庭的探訪，對老人接受照料服務(wù)的情況作出評估。

老人按照健康狀況分別采用不同的服務(wù)方式，身體健康的老人和輕度失能的老人基本上在社區(qū)服務(wù)的支持下實行居家養(yǎng)老，中度失能的老人可利用社區(qū)日間照料中心，完全失能的老人則由老年服務(wù)機構(gòu)提供全日制的照護服務(wù)。

4．需要評估。建立失能老人的需求評估體系，在城市的區(qū)級和農(nóng)村的縣級建立有關(guān)失能老人的第三方需求評估機構(gòu)。評估機構(gòu)必須由專業(yè)人員組成，其中包括社會工作者、醫(yī)生、心理醫(yī)生、康復師和護士。機構(gòu)中可以有老人和老年服務(wù)機構(gòu)的代表參加。政府官員一般不參加。

評估機構(gòu)可以為公益型的事業(yè)單位，也可以向符合條件的社會組織購買服務(wù)。在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，民政部制定本土化、標準化的“日常生活活動能力量表”，作為失能老人需求評估及劃分護理等級的工具。

5．政府補貼。政府補貼以失能老人的需要為標準，失能老人的需要及護理等級由第三方評估機構(gòu)按照專業(yè)的標準確認。政府補貼補貼到老人的名下，但款項直接支付給服務(wù)供應者。包括家庭成員、提供服務(wù)的社區(qū)服務(wù)機構(gòu)和專業(yè)的老年服務(wù)機構(gòu)。

由家庭成員照料的老人需要補貼的，首先要進行需求評估，然后負責照護的家人要與所在的街道辦事處簽訂照料協(xié)議并參加家庭長期照護服務(wù)社團，接受養(yǎng)老護理的專業(yè)知識培訓和社會工作者的探訪及評估。

6．資金來源。對失能老人的政府補貼所需的資金由國家財政負擔?？梢钥紤]地方財政（省級、市級、縣級）和中央財政二八分成。也可以考慮在彩票公益金中為“失能老人福利服務(wù)”設(shè)立專項基金，以發(fā)行彩票的手段募集一部分資金。

7．管理考核。對失能老人的長期照護補貼，不僅要對是否享受補貼作出資格認定，而且要對此項制度進行有效的過程管理。過程管理主要由具體負責實施的政府部門——在城市是區(qū)級（包括不設(shè)區(qū)的市的市級），在農(nóng)村是縣級民政部門負責。日常的過程管理尤其要重視服務(wù)對象——失能老人及其家屬的投訴，要開通投訴渠道并保持信息暢通。對于投訴均要進行調(diào)查研究并作出合理的處理。

對于老年服務(wù)體系的績效考核主要通過專門的第三方專家評估機構(gòu)（但不能是前述需求評估機構(gòu)），在城市的區(qū)、街道、社區(qū)和農(nóng)村的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村配合下對老年服務(wù)進行考核和評估?？己撕驮u估不以打分排序為目的，而以幫助各個層次的照護服務(wù)供應者和提供者改進服務(wù)為目的。

〔責任編輯：方心清〕

A Study of the Grant Institution for Nursing Disabled Elders

Tang Jun

In response to the decision to accelerate the establishment of social service system for the aged and development of service industry for the aged to cope with the aging population,the present study,focusing on disabled elders,first gives an operational definition to the object of policy and then carries out a qualitative analysis of the elders in need of nursing grant.Lastly,the author designs a institutional framework in the hope of its app lication.

disabled elders,long-term nursing;the grant institution for long-term nursing of disabled elders

唐鈞，中國社科院社會政策研究中心秘書長，研究員 100872

本文系民政部政策法規(guī)司委托課題《失能老人護理補貼制度研究》的研究報告。