門(mén)診藥房社會(huì)化改革實(shí)踐的效果與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

(湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵 412200)

現(xiàn)階段，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式嚴(yán)重影響和制約著我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡(jiǎn)稱(chēng)新醫(yī)改)的推進(jìn)和藥品零差率政策的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診藥房社會(huì)化發(fā)展趨勢(shì)的討論日益激烈。我院從2006年開(kāi)始探索門(mén)診藥房社會(huì)化管理，并于同年8月開(kāi)辦了1家超過(guò)300 m2的社會(huì)化平價(jià)藥房，其處方藥價(jià)比醫(yī)院門(mén)診藥房平均下降了35%，其他藥品價(jià)格與市場(chǎng)接軌，藥品價(jià)格整體平均降幅達(dá)40%。筆者回顧7年來(lái)的經(jīng)營(yíng)工作，積累了一些管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下，旨在為門(mén)診藥房的社會(huì)化發(fā)展提供參考。

1 經(jīng)營(yíng)管理的基本內(nèi)容

我院社會(huì)化藥房經(jīng)營(yíng)管理模式的基本內(nèi)容見(jiàn)表1，與醫(yī)院藥房經(jīng)營(yíng)模式的對(duì)比見(jiàn)表2。

表1 我院社會(huì)化藥房經(jīng)營(yíng)管理模式的基本內(nèi)容

表2 我院社會(huì)化藥房與醫(yī)院藥房經(jīng)營(yíng)模式對(duì)比

2 效果與分析

2.1 業(yè)務(wù)銷(xiāo)售收入

由圖1可見(jiàn)，從2006年至2013年，社會(huì)化藥房銷(xiāo)售收入取得了快速增長(zhǎng)，基本實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)翻番，與同期醫(yī)院門(mén)診業(yè)務(wù)增速基本一致。

圖1 2006年至2013年醫(yī)院門(mén)診藥房與社會(huì)化藥房業(yè)務(wù)收入對(duì)比圖

2.2 社會(huì)認(rèn)知度調(diào)查

對(duì)于門(mén)診藥房社會(huì)化，雖然不少醫(yī)院進(jìn)行了嘗試，但業(yè)內(nèi)也有不同的聲音。2005年，夏蘇建[1]對(duì)門(mén)診藥房社會(huì)化提出了質(zhì)疑，認(rèn)為社會(huì)化藥房并不能改變藥品虛高定價(jià)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷(xiāo)售商之間的利益關(guān)系，相反，會(huì)使醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題更加突出，且不利于臨床藥學(xué)的發(fā)展和醫(yī)院信息化的建設(shè)。2011年，倪曉莉等[2]對(duì)29所不同級(jí)別醫(yī)院的問(wèn)卷調(diào)查顯示，88.5%的藥劑人員不同意門(mén)診藥房社會(huì)化，主要原因是不具備合理的政策環(huán)境。隨著新醫(yī)改政策的出臺(tái)，業(yè)內(nèi)對(duì)門(mén)診藥房社會(huì)化的看法發(fā)生了改變。2013年，筆者對(duì)本轄區(qū)二甲以上醫(yī)院的問(wèn)卷調(diào)查顯示，主張開(kāi)設(shè)社會(huì)化藥房的人數(shù)由2006年的8.10%上升到了95.10%(見(jiàn)表3)，人們對(duì)社會(huì)化藥房的認(rèn)知度提高了。隨著藥品零差率制度的逐步實(shí)施，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥房正嘗試改革，力求尋找新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，藥房社會(huì)化模式成了不錯(cuò)的選擇。

表3 2006年及2013年社會(huì)化藥房社會(huì)認(rèn)知度調(diào)查比較(%)

2.3 藥品銷(xiāo)售結(jié)構(gòu)變化

我院社會(huì)化藥房在開(kāi)設(shè)之初以經(jīng)營(yíng)處方藥為主，隨著藥房社會(huì)影響力的擴(kuò)大和醫(yī)生、患者認(rèn)知度的提高，處方藥品的銷(xiāo)售數(shù)量逐年減少，非處方藥品(OTC)及保健類(lèi)藥品的銷(xiāo)售比例快速增加。由表4可見(jiàn)，老百姓對(duì)醫(yī)院藥品的依賴(lài)性降低了，關(guān)注更多的是藥品價(jià)格、服務(wù)態(tài)度、藥品品牌等。同時(shí)，隨著老百姓對(duì)自身健康意識(shí)的增強(qiáng)，選擇保健品的人群逐漸增多，這是醫(yī)院藥房所不能做到的。由表5可見(jiàn)，社會(huì)化藥房的處方類(lèi)藥品銷(xiāo)售量有所下降，而滋補(bǔ)保健品類(lèi)的銷(xiāo)售量日趨增多，顯示老百姓的觀念逐漸從治病向防病的轉(zhuǎn)變。

表4 2006年及2013年患者購(gòu)藥依從性調(diào)查(%)

表5 我院社會(huì)化藥房藥品銷(xiāo)售結(jié)構(gòu)比例變化(%)

3 設(shè)立社會(huì)化藥房的優(yōu)點(diǎn)

3.1 消除以藥養(yǎng)醫(yī)

目前，我國(guó)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要有政府撥款、技術(shù)性收入和藥品銷(xiāo)售收入三大塊。公立醫(yī)院作為非盈利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，政府撥款相對(duì)有限，而醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)相對(duì)偏低，因此藥品銷(xiāo)售收入無(wú)疑成為了醫(yī)院收入的主要來(lái)源。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，一般“三甲”醫(yī)院藥品收入占總收入的40%～55%，“二甲”醫(yī)院占50%～65%，小型醫(yī)院占60%～75%。由此可見(jiàn)，多數(shù)醫(yī)院靠藥品銷(xiāo)售生存。門(mén)診藥房社會(huì)化后，有利于切斷醫(yī)院與藥品之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，醫(yī)院失去了藥品高額利潤(rùn)支撐，必將不斷提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平去贏得更多患者。同時(shí)，藥房社會(huì)化可有效切斷醫(yī)院與藥品商之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，打破醫(yī)院采購(gòu)渠道的單一性，醫(yī)院不再是藥品零售商、醫(yī)藥代表公關(guān)的對(duì)象[2-3]。

3.2 緩解“看病難、看病貴”

藥品作為特殊商品，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下允許銷(xiāo)售、競(jìng)爭(zhēng)，但現(xiàn)行醫(yī)院門(mén)診藥品調(diào)劑是一種壟斷性銷(xiāo)售，扭曲了藥品消費(fèi)的自然規(guī)律；廠家或代理商用經(jīng)濟(jì)手段促銷(xiāo)自己的產(chǎn)品，敗壞了醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，損害了患者的利益，不利于藥品流通和降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段，由于我國(guó)體制的不完善等原因造成藥價(jià)虛高、醫(yī)患矛盾日益突出，“看病難、看病貴”成了社會(huì)難題。因此，減輕老百姓負(fù)擔(dān)、配合新醫(yī)改進(jìn)程，逐步將醫(yī)院門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要[4]。株洲作為國(guó)家新醫(yī)改的試點(diǎn)城市，在門(mén)診藥房的社會(huì)化進(jìn)程方面進(jìn)行了深度探索，取得了不錯(cuò)的效果。除我院之外，本轄區(qū)的中醫(yī)院門(mén)診藥房經(jīng)過(guò)近10年的探索和實(shí)踐，如今取得了可喜的成績(jī)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥品價(jià)格相比改革前整體下降了近30%，品種增加了上1 000個(gè)，收入由340萬(wàn)元增加到3 047萬(wàn)元，10年增幅近8倍，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益雙豐收。2013年，株洲市把推進(jìn)門(mén)診藥房社會(huì)化試點(diǎn)作為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)之一，在全市范圍進(jìn)行了布局試點(diǎn)，均取得不錯(cuò)的效果，其中省直中醫(yī)院由原來(lái)的1 000多個(gè)品種增加到現(xiàn)在的4 000多個(gè)，運(yùn)行4個(gè)月后營(yíng)業(yè)額達(dá)200萬(wàn)元，全市331醫(yī)院平進(jìn)平出藥品品種占總藥品品種的70%，運(yùn)行1個(gè)半月后平均營(yíng)業(yè)額近9萬(wàn)元[4]。

3.3 促進(jìn)臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展

門(mén)診藥房社會(huì)化后，醫(yī)院藥師直接面對(duì)患者，把部分高學(xué)歷的藥學(xué)人才從煩瑣的藥品調(diào)劑工作中解脫出來(lái)，發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，從而更好地開(kāi)展藥學(xué)臨床工作。藥師可以根據(jù)藥品的特點(diǎn)、使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等與患者進(jìn)行更直接、清晰的交流，可確?；颊哂盟幍暮侠?、經(jīng)濟(jì)、安全、有效，避免不必要的藥害事件發(fā)生，使醫(yī)患關(guān)系得以和諧發(fā)展。

3.4 節(jié)約社會(huì)資源，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

門(mén)診藥房社會(huì)化后，引入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，藥價(jià)將由市場(chǎng)決定，不必進(jìn)行工作量巨大的招標(biāo)采購(gòu)，大大地節(jié)約了社會(huì)資源，減少了臨床開(kāi)處方、濫用藥的現(xiàn)象，促進(jìn)了合理用藥，且由于中間環(huán)節(jié)的減少，這一部分利潤(rùn)直接讓利給患者，老百姓得到了實(shí)惠。同時(shí)，社會(huì)化藥房堅(jiān)持平價(jià)自選、讓利老百姓的基本原則，與社會(huì)藥店地位平等。因此，只有通過(guò)提高服務(wù)質(zhì)量、降低藥價(jià)、規(guī)范運(yùn)營(yíng)，才能在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。由于價(jià)格的降低，藥品空間自然減少，臨床促銷(xiāo)等不正之風(fēng)得到了遏制，行業(yè)風(fēng)氣得以改善。

3.5 滿(mǎn)足不同消費(fèi)層次的需求

門(mén)診社會(huì)化藥房具有“臨近效應(yīng)”，患者在醫(yī)院看完病后，一般選擇臨近購(gòu)藥。2010年前，我院未實(shí)行電子處方，社會(huì)化藥房業(yè)務(wù)收入主要來(lái)源于患者憑處方購(gòu)藥，充分體現(xiàn)了截留門(mén)診流失處方的功能。實(shí)行電子處方后，醫(yī)院處方相對(duì)減少，患者在醫(yī)院看完病后，回頭購(gòu)藥增加，主要是因?yàn)樗巸r(jià)降低和服務(wù)態(tài)度改善。而且，社會(huì)化藥房增加了保健品、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品、醫(yī)療器械的銷(xiāo)售，給老百姓提供了更加便利的選擇；還可根據(jù)個(gè)性化需求接受患者藥品預(yù)定，提供有針對(duì)性的服務(wù)，這是醫(yī)院藥房所不能具備的作用。社會(huì)化藥房可圍繞老百姓的多元化需求，免費(fèi)提供各種服務(wù)，如用藥知識(shí)咨詢(xún)、血糖檢查、中藥粉碎、煎煮等，既增加了服務(wù)項(xiàng)目，增強(qiáng)了服務(wù)內(nèi)涵，老百姓更加滿(mǎn)意，服務(wù)更加貼心，也符合當(dāng)前群眾路線(xiàn)教育實(shí)踐活動(dòng)的服務(wù)宗旨。

4 社會(huì)化藥房存在的問(wèn)題探討［5］

4.1 現(xiàn)有門(mén)診藥房的去留

我院從開(kāi)設(shè)社會(huì)化藥房開(kāi)始，醫(yī)院門(mén)診藥房依然保留，7年來(lái)與門(mén)診業(yè)務(wù)量的比較顯示，門(mén)診業(yè)務(wù)收入未受到直接影響。但這種既有醫(yī)院門(mén)診藥房又有社會(huì)化藥房存在的模式，兩個(gè)藥房沒(méi)有納入統(tǒng)一管理，在品種、價(jià)格、操作模式上存在不對(duì)等的競(jìng)爭(zhēng)，許多患者不能理解。因此，醫(yī)院門(mén)診藥房是否納入統(tǒng)一管理、全部實(shí)行社會(huì)化還有待商榷。雖然有不少醫(yī)院進(jìn)行了探索，但由于各種因素所限，存在的時(shí)間都不是很長(zhǎng)。目前，醫(yī)院門(mén)診藥房要實(shí)現(xiàn)真正意義上的社會(huì)化，還存在很多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題需要解決，但從國(guó)家政策的長(zhǎng)遠(yuǎn)布局來(lái)看，只是時(shí)間問(wèn)題[6]。

4.2 藥品惡性競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)院門(mén)診社會(huì)化藥房，其經(jīng)營(yíng)屬于營(yíng)利性活動(dòng)。為了追求利潤(rùn)，必定采取一切手段，利用與醫(yī)生關(guān)系熟悉等優(yōu)勢(shì)開(kāi)展?fàn)I銷(xiāo)活動(dòng)，可能導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。由于藥品價(jià)格的差異，導(dǎo)致患者退藥和投訴的事情時(shí)有發(fā)生，不利于醫(yī)院社會(huì)形象的塑造。因此，如何處理好這一層關(guān)系，完善自身建設(shè)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，值得商榷。

4.3 住院患者用藥問(wèn)題

社會(huì)化藥房由于涉及采購(gòu)渠道問(wèn)題，且與醫(yī)院門(mén)診藥房未納入統(tǒng)一管理，因此住院患者只能現(xiàn)金購(gòu)藥，但這又給醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)了不便。如何解決這一環(huán)節(jié)的問(wèn)題，需要多方面的協(xié)調(diào)和國(guó)家政策的支持，有效辦法是擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，將門(mén)診購(gòu)藥納入報(bào)銷(xiāo)范疇。但在實(shí)際操作中，必須加強(qiáng)醫(yī)保制度的監(jiān)督，確保將有限的醫(yī)保資源用于需要的患者身上，杜絕社會(huì)化藥房借助醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)搭售一些無(wú)關(guān)緊要的東西。

4.4 如何完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

藥品零差率的實(shí)施，單靠政府政策補(bǔ)償，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足醫(yī)院的實(shí)際需求，還必須從醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制的改革著手，改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)，提供“以患者為中心”的特色醫(yī)療服務(wù)，如特需病房、特需護(hù)理等，滿(mǎn)足不同消費(fèi)層次患者的要求，使醫(yī)院獲得另一個(gè)有效的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償渠道。

4.5 關(guān)于企業(yè)托管的思考

醫(yī)院藥房由企業(yè)托管，在很多醫(yī)院已進(jìn)行了嘗試，但成功的并不多。主要是由于醫(yī)院的特點(diǎn)決定了目前純碎的商業(yè)性質(zhì)操作還不是很成熟。托管企業(yè)要靠經(jīng)濟(jì)效益來(lái)支撐，因而一些臨床常用的普通藥品短缺是“家常便飯”。企業(yè)經(jīng)營(yíng)要產(chǎn)生效益，也只有靠增加新品種、臨床促銷(xiāo)等手段來(lái)獲得效益的提升，而這種模式與國(guó)家政策背道而馳，因此可能在這方面與醫(yī)院產(chǎn)生一定的矛盾。我院開(kāi)設(shè)社會(huì)化藥房之初，就否定了企業(yè)托管這一方案，仍是靠醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部管理，作為監(jiān)督管理方，醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理上對(duì)社會(huì)化藥房進(jìn)行一些約束，才可能使其獲得健康發(fā)展。

5 展望

新醫(yī)改方案中提出了積極探索醫(yī)藥分開(kāi)的多種有效途徑，但并沒(méi)有列出具體的指導(dǎo)措施。醫(yī)藥的真正分開(kāi)，只有醫(yī)院藥房完全徹底地社會(huì)化了，才能真正打破目前的格局；也只有實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的完全市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，虛高的藥品價(jià)格才能降下來(lái)。否則，不但國(guó)家對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼、對(duì)保險(xiǎn)的補(bǔ)貼將是個(gè)無(wú)底洞，“看病難、看病貴”問(wèn)題仍難以徹底解決。

擴(kuò)大藥品報(bào)銷(xiāo)比例，將零售藥店購(gòu)藥納入報(bào)銷(xiāo)范圍，值得思考。目前在國(guó)家政策鼓勵(lì)下，社會(huì)藥店日益增多，這為老百姓購(gòu)藥提供了便利，但隨之而來(lái)的就是社會(huì)藥店購(gòu)藥得不到報(bào)銷(xiāo)，這對(duì)長(zhǎng)期服藥的老年患者或慢性病患者來(lái)說(shuō)是一筆不小的開(kāi)支。因此，擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)比例是新醫(yī)改應(yīng)該考慮的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥房的社會(huì)化是大勢(shì)所趨，現(xiàn)階段雖然還存在一些政策上的缺陷，但可采取先過(guò)渡再分步實(shí)施的方案。在醫(yī)院門(mén)診藥房還沒(méi)有與醫(yī)院完全分離的情況下，不改變現(xiàn)有醫(yī)院門(mén)診藥房的性質(zhì)，可以在醫(yī)院附近設(shè)立一個(gè)便民平價(jià)大藥房，藥品價(jià)格與社會(huì)化藥房接軌；可以由現(xiàn)有的藥劑科人員進(jìn)行管理，充分利用醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，淡化醫(yī)院對(duì)藥品銷(xiāo)售的依賴(lài)性，降低門(mén)診的就診壓力，方便老百姓；同時(shí)，通過(guò)降低藥品價(jià)格，在一定程度上緩解“看病難、看病貴”的社會(huì)難題。取得一定經(jīng)驗(yàn)后，如果國(guó)家政策一旦成熟，門(mén)診藥房就可以立即轉(zhuǎn)換角色，實(shí)現(xiàn)真正意義上的社會(huì)化。

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