小切口短節(jié)段TLIF治療腰椎退變性側(cè)凸的早期療效

吳梅祥，吳景明，何二興，尹知訓(xùn)，鐘樹柵，白波

小切口短節(jié)段TLIF治療腰椎退變性側(cè)凸的早期療效

吳梅祥，吳景明，何二興，尹知訓(xùn)，鐘樹柵，白波

目的探討小切口短節(jié)段經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合（TLIF）技術(shù)治療腰椎退變性側(cè)凸（LDS）的早期療效。方法 2011年1月至2012年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用小切口短節(jié)段TLIF治療26例LDS患者。按視覺模擬量表（VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后疼痛緩解情況，比較手術(shù)前后冠狀面Cobb角、腰椎前凸角的差異，評估末次隨訪VAS評分改善率、Cobb角矯正率及腰椎前凸角改善率，計算末次隨訪椎間融合率。結(jié)果隨訪時間6～17個月（平均12.1個月）。術(shù)后6個月和末次隨訪時，VAS評分分別為（3.0±0.8）分和（3.0±1.1）分，較術(shù)前的（8.0±0.9）分明顯降低（P＜0.05）；末次隨訪VAS評分改善率為62.5%。末次隨訪Cobb角較術(shù)前有明顯改善[（7.7±2.8）°vs（17.3±5.5）°，P＜0.05]，矯正率為55.5%；末次隨訪腰椎前凸角明顯優(yōu)于術(shù)前[（36.8±4.5）°vs（18.1±4.6）°，P＜0.05]，改善率為103.3%。末次隨訪植骨融合率達(dá)100%。結(jié)論小切口短節(jié)段TLIF治療LDS早期療效確切，可有效緩解患者腰腿痛癥狀，糾正側(cè)凸并改善腰椎前凸，椎間融合率高。

腰椎；脊柱側(cè)凸；退變性疾病；脊柱融合術(shù)；外科手術(shù)，小

腰 椎 退 變 性 側(cè) 凸（lumbar degenerative scoliosis，LDS）是因腰椎間盤、小關(guān)節(jié)發(fā)生非對稱性退變而導(dǎo)致的以腰段為主的脊柱側(cè)彎[1]。除具有腰椎退行性疾?。╨umbar degenerative disease，LDD）的普遍癥狀外，LDS還存在因脊柱生物力學(xué)改變而導(dǎo)致的疼痛。該病臨床癥狀復(fù)雜、影像特點(diǎn)多樣，治療方式存在一定爭議。手術(shù)治療的首要目的是緩解患者疼痛癥狀，其次是矯正畸形和防止側(cè)凸進(jìn)展[2]。術(shù)前需要根據(jù)患者的訴求和臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)資料，制定個體化的手術(shù)治療策略[3-5]。2011年1月至2012年12月我科采用小切口短節(jié)段經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技術(shù)治療26例LDS患者，早期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者26例，男10例，女16例；年齡65～87歲，平均年齡72歲；病程時間3～17年，平均病程10.3年。臨床表現(xiàn)以腰腿痛癥狀為主，活動勞累后加重，臥床休息可緩解。腰腿痛伴間歇性跛行19例、雙側(cè)腰腿痛交替發(fā)作7例。15例存在神經(jīng)受損，表現(xiàn)為所支配的肌肉肌力下降。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位X線片、臥位左右Bending片、腰骶段MRI平掃等檢查。影像學(xué)檢查顯示1～3個間隙椎間盤退變及小關(guān)節(jié)增生、椎旁骨贅形成、椎體傾斜等退變性改變；椎體側(cè)方或前后移位。側(cè)凸位于L2～L5，Cobb角12°～28°，腰椎前凸角7°～45°；頂椎位于L2～L4，存在不同程度旋轉(zhuǎn)，下腰椎均存在間隙不等寬；椎體傾斜L33例、L413例、L510例；15例椎體側(cè)方移位，7例L4或L5椎體伴Ⅰ°～Ⅱ°滑脫，椎旁均見不同程度的骨贅骨橋形成；MRI檢查顯示存在不同程度和部位的中央管和/或側(cè)隱窩狹窄；骨盆正側(cè)位DR檢查顯示髖關(guān)節(jié)未見異常。

1.3 治療方法

在神經(jīng)電生理監(jiān)測下進(jìn)行手術(shù)，全身麻醉滿意后，患者取俯臥位，采用后路正中切口，常規(guī)骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌，初起切口長度約5 cm，分步置釘、分步操作，先對尾端水平進(jìn)行置釘和TLIF操作，然后按由下而上的順序，向頭側(cè)延長切口并完成置釘和TLIF，直至頭側(cè)。在間隙狹窄癥狀側(cè)實(shí)施減壓、TLIF操作并放置融合器，以支撐和維持已恢復(fù)的椎間隙高度，糾正椎體傾斜。內(nèi)固定系統(tǒng)采用Polynices系統(tǒng)和金屬融合器（常州市康輝醫(yī)療器械有限公司），或CDH legacy系統(tǒng)和CAPSTONE融合器（美國，美敦力公司），選擇椎弓根螺釘型號（Φ6.0、6.5 mm×40、45、50 mm）和腰椎融合器型號（12/22 mm、10/22 mm）。部分患者行對側(cè)開窗減壓或半椎板切除減壓。融合范圍：遠(yuǎn)端融合L5或S1，近端融合L25例、L312例、L49例。近端融合椎通常存在旋轉(zhuǎn)，通過去旋轉(zhuǎn)后大部分得到糾正。術(shù)后傷口疼痛減輕（一般為術(shù)后5 d）后可佩戴腰圍下地行走，持續(xù)3個月。固定融合區(qū)外合并小關(guān)突骨性關(guān)節(jié)炎或肌肉勞損致腰痛者給予非甾體類藥物和物理治療。

1.4 評價指標(biāo)

①視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[6]：評估術(shù)后疼痛緩解情況；②冠狀面Cobb角：正位側(cè)凸上端椎上終板與下端椎下終板垂線夾角；③腰椎前凸角：腰椎側(cè)位DR片測量L1和S1上終板夾角。改善率=[（治療前值－治療后值）]/治療前值×100%，改善率療效評價分為4級：優(yōu)（≥75%）、良（75%～50%]、中（49%～25%]、差（＜25%）；④植骨融合率：觀察隨訪期間植骨融合情況，計算植骨融合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，多組比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，若差異有統(tǒng)計學(xué)意義，再采用Bonferroni法進(jìn)行組間兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組26例患者均實(shí)施單側(cè)TILF融合，其中2節(jié)段5例、3節(jié)段8例、4節(jié)段9例、5節(jié)段4例；尾側(cè)融合至L5或S1，頭側(cè)最高融合至L2；每個患者存在1～3個間隙的聯(lián)合椎管后方潛行減壓和對側(cè)開窗減壓，7例實(shí)施半椎板切除減壓。術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)療效

所有患者獲得有效隨訪，隨訪時間8～17個月（平均12.1個月）。如表1所示，手術(shù)前后VAS評分、Cobb角、腰椎前凸角比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后各時相點(diǎn)上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪Cobb角、腰椎前凸角未見明顯丟失。VAS評分末次隨訪改善率為62.5%，分級為良；Cobb角矯正率為55.5%，分級為良；腰椎前凸角改善率為103.3%，分級為優(yōu)。植骨融合率100%。末次隨訪均未見融合器移位、傷口感染、斷釘現(xiàn)象。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 LDS臨床特點(diǎn)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腰椎間盤和雙側(cè)小關(guān)節(jié)發(fā)生非對稱性退變是LDS最初的病理形態(tài)，該病是在退變、力學(xué)負(fù)荷不均和脊柱畸形之間形成惡性循環(huán)的結(jié)果[7-9]；亦有學(xué)者認(rèn)為椎間盤退變可能先于小關(guān)節(jié)退變，椎體間復(fù)合體的不對稱性塌陷導(dǎo)致椎體傾斜和旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生，因此稱LDS為“椎間盤性側(cè)凸”[10-11]；還有學(xué)者指出，脊柱不穩(wěn)可引發(fā)椎間盤退變、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生性關(guān)節(jié)炎以及黃韌帶增生肥厚/鈣化等退行性病變，最終導(dǎo)致椎管狹窄和側(cè)凸畸形發(fā)生[12-15]。我們認(rèn)為，既然是退行性疾病，LDS最初的病理形態(tài)可以是椎間盤、小關(guān)節(jié)、甚至是肌肉或椎體楔形變，上述任一結(jié)構(gòu)發(fā)生病變均可導(dǎo)致椎間不穩(wěn)，間隙高度不對稱丟失，進(jìn)而發(fā)生側(cè)凸畸形，但具體發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

邱勇等[9]認(rèn)為LDS引發(fā)的軀干失衡和椎管狹窄均可產(chǎn)生疼痛，但兩者性質(zhì)不同。后者導(dǎo)致的疼痛通常是根性，而前者引起的疼痛往往是肌源性的，且常出現(xiàn)在側(cè)凸凸側(cè)，隨著椎間盤和小關(guān)節(jié)的退變，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到凹側(cè)，表現(xiàn)為狹窄性疼痛。薛旭紅等[16]認(rèn)為，LDS疼痛可能因退變性椎間盤病損和小關(guān)節(jié)增生引起，也可能由脊柱畸形導(dǎo)致生物力學(xué)改變、肌肉疲勞所致，因此疼痛的原因可能是凹側(cè)神經(jīng)根受壓及凸側(cè)神經(jīng)根牽拉，以及脊柱側(cè)凸椎旁肌牽拉勞損等。結(jié)合臨床體會，我們認(rèn)為因退變增生導(dǎo)致的椎管狹窄癥狀通常出現(xiàn)在間隙狹窄側(cè)；而畸形、生物力學(xué)改變常引發(fā)肌源性疼痛癥狀，且疼痛往往出現(xiàn)在側(cè)凸的凸側(cè)。

表1 腰椎退變性側(cè)凸患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n=26）

表1 腰椎退變性側(cè)凸患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n=26）

注：VAS：視覺模擬量表

臨床指標(biāo)VAS評分/分Cobb角/°腰椎前凸角/°術(shù)前8.0±0.9 17.3±5.5 18.1±4.6術(shù)后1周-6.2±3.2 39.5±5.3術(shù)后6個月3.0±0.8 6.7±2.6 37.4±4.5末次隨訪3.0±1.1 7.7±2.8 36.8±4.5 F值225.131 52.182 114.694 P值0.000 0.000 0.000

LDS影像學(xué)表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為側(cè)凸累及節(jié)段較短，常位于腰段，范圍多在胸椎通常沒有明顯側(cè)凸[17]；頂椎最常位于L2～L4，以L3椎體最多見；常伴有L2～L4椎體旋轉(zhuǎn)、L3～L4椎體旋轉(zhuǎn)半脫位、L4～L5椎體傾斜和側(cè)方移位等[18]。

LDS的臨床分型目前尚不成熟，缺乏統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)分型。主要有Simmons分型、Ploumis分型、SRS分型、Schwab分型、Bridwell分型、冠狀面失衡分型等[9]，各分型出發(fā)點(diǎn)不同，對LDS的診斷、認(rèn)識和治療均有指導(dǎo)意義，但尚無一種分型能夠?qū)DS的病理形態(tài)、臨床癥狀和影像學(xué)特點(diǎn)做出全面詮釋，因此在實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)需要選擇側(cè)重點(diǎn)不同的分型。

圖1 腰椎退變性側(cè)凸患者TLIF手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，68歲）1A，1B術(shù)前正側(cè)位X線片示腰椎左凸，側(cè)凸范圍L2～L5，頂椎間隙、椎體向凸側(cè)旋轉(zhuǎn)凹側(cè)和L5/S1凸側(cè)間隙變窄，椎旁骨贅形成，cobb角16°，前凸角42°1C，1D術(shù)前臥位左右Bending片示L5～S1節(jié)段僵硬，L2～L5側(cè)凸可部分代償，柔軟性好 1E術(shù)前MRI示L5/S1左側(cè)椎管狹窄 1F，1G術(shù)后1周正側(cè)位X線片示Cobb角5°，前凸角48°1H，1I術(shù)后9個月正側(cè)位X線片提示內(nèi)固定未見松動移位，cobb角7°，前凸角50°

3.2 LDS手術(shù)治療

解除疼痛是LDS患者求醫(yī)的主要目的，疼痛緩解與否是患者自我評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)。邱勇等[9]指出，LDS患者的肌源性疼痛主要是由于脊柱冠狀面和矢狀面失平衡所致，故此類患者術(shù)中必須重建脊柱冠狀面和矢狀面平衡。昌耘冰等[3]主張對以根性癥狀為主、畸形不明顯者采取短節(jié)段減壓融合固定；而對以腰痛為主、脊柱失衡的患者，則需要更長節(jié)段的矯形，重點(diǎn)在于保持軀干平衡。本組患者以神經(jīng)受壓為主要臨床表現(xiàn)，術(shù)中施行責(zé)任部位有效減壓、短節(jié)段固定融合，疼痛緩解滿意。

對于爭議頗多的融合范圍和節(jié)段，Charosky等[19]對306例LDS患者進(jìn)行的多中心研究結(jié)果顯示，短節(jié)段融合優(yōu)于長節(jié)段融合；我們認(rèn)為，融合范圍應(yīng)取決于患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料，在充分考慮患者身體條件的前提下選擇適合的融合范圍，這與目前大多數(shù)學(xué)者所主張的觀點(diǎn)[1,3-5,20-21]相一致。

3.3 小切口短節(jié)段TLIF在LDS融合技術(shù)中的應(yīng)用

椎間融合技術(shù)治療LDS的優(yōu)勢在于：①椎體前柱支撐更有利于恢復(fù)腰椎生理前凸；②撐開不對稱性狹窄的椎間隙，有效矯正側(cè)凸和維持矯正效果；③減輕內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)負(fù)荷，降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率；④提高融合率。當(dāng)前，應(yīng)用于LDS的椎間融合技術(shù)眾多，其中以后外側(cè)椎旁和小關(guān)節(jié)植骨最為簡單，但存在融合率仍較低、植骨量大、后方結(jié)構(gòu)擠壓、手術(shù)暴露范圍廣、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)腰椎后路椎間融合術(shù)（minimally invasive surgery-posterior lumbar interbody fusion，MIS-PLIF）、MIS-TLIF及直接外側(cè)椎間融合術(shù)（direct lateral interbody fusion，DLIF）或極外側(cè)椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）等治療退變性脊柱側(cè)凸取得較好的早期臨床效果[22-24]。但對于初學(xué)者而言，微創(chuàng)術(shù)式無疑增加手術(shù)時間和X線暴露的風(fēng)險；微創(chuàng)通道有限的空間難以全面處理復(fù)雜病例；遠(yuǎn)期融合率是否具有優(yōu)勢仍有待考證。

后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合TLIF逐步減壓矯形目前已成為國際通用的規(guī)范技術(shù)[12-13,25]。其技術(shù)要點(diǎn)包括：手術(shù)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面后經(jīng)椎間孔融合器實(shí)現(xiàn)側(cè)凸矯形，先對尾端水平實(shí)施TLIF，遵循由下而上的順序逐步減壓矯形，直至頭側(cè)。要求尾側(cè)和頭側(cè)使用接觸面較大的融合器并置于間隙中央，中段融合器要求放置一側(cè)（凹側(cè)）。大部分畸形通過上述處理可得到矯正，剩余畸形則可通過彎棒技術(shù)和螺釘去旋轉(zhuǎn)技術(shù)獲得進(jìn)一步矯正。

本組病例采用小切口短節(jié)段TLIF融合技術(shù)，理念與上基本相同，但放置融合器的位置稍有不同，均采用單側(cè)（椎間隙狹窄側(cè)）放置，通過對稱性恢復(fù)椎間隙高度來糾正側(cè)凸畸形，改善脊柱冠狀面和矢狀面平衡，結(jié)果證實(shí)，椎間隙高度恢復(fù)和畸形矯正效果均滿意，椎間融合率達(dá)100%。

總之，該技術(shù)采用分步置釘、分步操作的方法，既具備椎間融合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，符合LDS規(guī)范技術(shù)要求，又與微創(chuàng)理念相契合，操作簡便，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，基本可有效處理大部分腰椎退行性疾病。但仍需強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)證的選擇：以椎管狹窄為主，側(cè)凸肌源性疼痛較輕，側(cè)凸柔軟性好，無需過多矯形的病例。

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（本文編輯：張 輝）

新書速遞

骨和軟組織腫瘤（精裝）

Bocklage TJ,Quinn R,Schmit B,et al編著

ISBN-10：1907816224

ISBN-13：978-1907816222

JP醫(yī)學(xué)出版社 2014年5月出版$240.00 608頁

本書是有關(guān)骨腫瘤學(xué)的綜述性專著，具有論述全面、插圖豐富、實(shí)用性強(qiáng)、多學(xué)科結(jié)合等特點(diǎn)。前言闡述骨和軟組織腫瘤基礎(chǔ)（包括病理學(xué)、放射學(xué)、外科技術(shù)及腫瘤治療）。之后的章節(jié)涵蓋骨和軟組織腫瘤2013WHO分類所包含的全部腫瘤類型，對每一類腫瘤進(jìn)行詳細(xì)的描述，并通過病例介紹來展現(xiàn)腫瘤診治的臨床過程；運(yùn)用恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)和病理學(xué)圖像揭示每一腫瘤類型中不同的變化；同時配以詳細(xì)的表格和流程圖，使讀者能夠從腫瘤類型出發(fā)，迅速找到關(guān)鍵性的診斷和分類信息。本書為專業(yè)人士提供基于病例的骨腫瘤學(xué)方法，并為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)骨科醫(yī)師、病理科及放射科工作人員提供重要參考。

Early therapeutic effect of short segment TLIF through minimal access for treatment of lumbar degenerative scoliosis

WU Meixiang,WU Jingming,HE Erxing,YIN Zhixun,ZHONG Shushan,BAI Bo.Guangzhou Orthopaedic Institute,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510120,China

WU Jingming,E-mail:drwujm@163.com

ObjectiveTo evaluate early therapeutic effect of short segment transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)through minimal access for treatment of lumbar degenerative scoliosis(LDS).Methods From January 2011 to December 2012,26 patients with LDS were treated by short segment TLIF with minimal access in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.Postoperative pain relief was evaluated according to visual analogue scale(VAS)scoring,Preoperative and postoperative angles of lumbar lordosis and scoliosis were compared,the improvement rates of VAS score,Cobb's angle and lumar lordosis angle were evaluated,and the intervertebral fusion rates were also calculated.Results Mean follow-up duration was 12.1months(6-17 months).Mean preoperative VAS score was(8.0±0.9),while(3.0±0.8),(3.0±1.1)at 6 months after the operation and at the last follow-up respectively,the difference between preoperative and postoperative VAS scores had statistical significance(P ＜0.05).Cobb's angle of lumbar scoliosis was corrected from preoperative(17.3±5.5)°to(7.7±2.8)°at the last follow-up,with the correction rate of 55.5%;The angle of lumbar lordosis was corrected from preoperative(18.1±4.6)°to(36.8±4.5)°at the last follow-up,with the improvement rate of 103.3%.The intervertebral fusion rate was 100%at the latest follow-up.Conclusion Short segment TLIF through minimal access for treatment of LDS could obtain reliable short-term clinical outcomes with satisfactory pain relief,good correction of Cobb's angle and lumbar lordosis angle,as well as high intervertebral fusion rate.

Lumbar vertebrae;Scoliosis;Degenerative diseases;Spinal fusion;Surgical procedures, minor

R682.3，R687.3

A

1674-666X（2014）01-0021-06

2013-11-16；

2014-01-04）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.01.004

510120廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州骨科研究所

吳景明，E-mail：drwujm@163.com