單側(cè)組合式外固定架治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位并軟組織缺損

吳浩俊，陳 航，陳光華

單側(cè)組合式外固定架治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位并軟組織缺損

吳浩俊，陳 航，陳光華

目的探討單側(cè)組合式外固定架治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位并軟組織缺損的療效。方法回顧性分析2008年7月至2012年7月廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的15例踝關(guān)節(jié)骨折脫位并軟組織缺損患者的臨床資料。入院行急診清創(chuàng)、單側(cè)組合式外固定架固定，創(chuàng)面二期修復(fù)，術(shù)后定期復(fù)查X線片，根據(jù)美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均手術(shù)時(shí)間（79±24）min；郵票植皮13例、皮瓣移植2例，均全部成活；創(chuàng)面愈合時(shí)間17～42 d，平均愈合時(shí)間（23 ±7）d；隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（20±6）個(gè)月。無皮膚壞死、骨髓炎，無固定針?biāo)蓜?dòng)、外固定失效等并發(fā)癥；3例發(fā)生輕度針道及克氏針感染，對(duì)癥處理后治愈。術(shù)后骨性愈合時(shí)間5～11個(gè)月，平均愈合時(shí)間（8.2 ±1.8）個(gè)月。末次隨訪時(shí)AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)9例、良4例、一般2例。結(jié)論對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折脫位并軟組織缺損患者，單側(cè)組合式外固定架可實(shí)現(xiàn)跨關(guān)節(jié)固定，具有固定牢靠、創(chuàng)面修復(fù)迅速、允許早期負(fù)重和功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

踝關(guān)節(jié)；踝損傷；脫位；軟組織損傷；骨折固定術(shù)；外固定器

開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者的創(chuàng)傷面常有較嚴(yán)重的污染，并伴有不同程度的皮膚損傷和局部軟組織挫傷，治療較為困難?，F(xiàn)對(duì)2008年7月至2012年7月我科收治的15例踝關(guān)節(jié)骨折脫位并軟組織缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察單側(cè)組合式外固定架的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年7月至2012年7月我科收治的15例踝關(guān)節(jié)骨折脫位并軟組織缺損患者的臨床資料，其中男9例，女6例；年齡21～53歲，平均年齡（37±10）歲；致傷原因：交通傷8例、重物砸傷5例、機(jī)器絞傷2例；側(cè)別：左側(cè)11例、右側(cè)4例；按AO分型[1]和Gustilo分型[2]：C型7例、B型6例、A型2例，Ⅲ型14例、Ⅱ型1例；缺損面積4 cm×6 cm～10 cm×18 cm；合并傷：顱腦損傷8例、血?dú)庑?例、失血性休克2例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～72 h，平均時(shí)間（19±18）h。

1.2 治療方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉，術(shù)前、術(shù)中均給予抗生素，雙氧水、生理鹽水和稀釋碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)、復(fù)位骨折端。克氏針臨時(shí)固定后行組合式外固定架（蘇州愛德科技發(fā)展有限公司）固定：分別在脛骨干內(nèi)側(cè)面距骨折線3、6 cm處以垂直角度平行穿入2枚半螺紋釘，在內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)的內(nèi)側(cè)至外側(cè)穿入1枚半螺紋釘，第一跖骨中部的內(nèi)側(cè)至外側(cè)穿入1枚半螺紋釘，置入固定夾和3根連接桿，呈“4”字形固定，以保持踝關(guān)節(jié)背伸90°，修復(fù)斷裂的神經(jīng)、血管和肌腱，無張力縫合以縮小創(chuàng)面；術(shù)中根據(jù)患者軟組織條件行閉合或有限切開解剖復(fù)位，克氏針、空心螺釘、鋼板固定內(nèi)外踝及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨塊。采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）處理創(chuàng)面，間隔3～7 d后行再次或多次清創(chuàng)，待肉芽生長(zhǎng)良好或創(chuàng)面壞死、感染基本控制后采用郵票植皮或皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染治療；碘伏消毒半螺紋釘周圍皮膚，每日2次；練習(xí)各趾主動(dòng)伸屈活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)拍攝X線片以確認(rèn)復(fù)位情況，骨痂形成后即可拄拐杖部分負(fù)重行走，骨折線消失即可完全負(fù)重行走，患肢完全負(fù)重時(shí)骨折部位無疼痛或僅有輕微疼痛，即可去除外固定支架，然后囑患者再扶拐行走1個(gè)月。末次隨訪時(shí)根據(jù)美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［3］踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均手術(shù)時(shí)間（79± 24）min；郵票植皮13例、皮瓣移植2例，均全部成活；術(shù)后創(chuàng)面再次清創(chuàng)0～5次（平均2.5次）；創(chuàng)面愈合時(shí)間17～42 d，平均愈合時(shí)間（23±7）d；隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（20±6）個(gè)月。無皮膚壞死、骨髓炎，無固定針?biāo)蓜?dòng)、外固定失效等并發(fā)癥；3例患者發(fā)生輕度針道及克氏針感染，經(jīng)換藥及抗感染后完全愈合。術(shù)后骨性愈合時(shí)間5～11個(gè)月，平均愈合時(shí)間（8.2±1.8）個(gè)月。末次隨訪時(shí)AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)9例、良4例、一般2例。典型病例見圖1。

3 討論

開放性踝關(guān)節(jié)損傷通常由高能量損傷引起，骨折粉碎嚴(yán)重，往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷[4-5]。復(fù)雜性踝關(guān)節(jié)開放性損傷治療較為棘手，尤其是GustiloⅡ、Ⅲ型骨折[6]。本組15例患者中1例為GustiloⅡ型、14例為GustiloⅢ型，受傷至手術(shù)時(shí)間為1 h～3 d。對(duì)于這類損傷的早期急診處理，首先是徹底清創(chuàng)，清除失去活力的組織和污染組織，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，為創(chuàng)面二期修復(fù)創(chuàng)造良好的條件。其次是解剖復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折并進(jìn)行牢靠固定。對(duì)于創(chuàng)面小、早期徹底清創(chuàng)的GustiloⅠ型和部分GustiloⅡ型骨折，切開復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定能夠恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu)，防止關(guān)節(jié)面塌陷，疼痛性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率低，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較滿意，住院時(shí)間也有所縮短[7]；但過多剝離軟組織往往引起難以控制的深部感染、感染性骨不連和內(nèi)固定失敗等[8-9]。

外固定支架固定技術(shù)則彌補(bǔ)了內(nèi)固定技術(shù)的許多不足，也為開放性骨折創(chuàng)面皮膚缺損的后續(xù)治療提供了保障。有學(xué)者認(rèn)為，單邊非跨關(guān)節(jié)外固定器固定術(shù)后患者有更好的踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[10-11]；Calhoun等[12]運(yùn)用帶關(guān)節(jié)的單側(cè)單邊外固定支架進(jìn)行固定，結(jié)果提示，該方法適用于低能量損傷，在主要骨塊間仍有骨性連接情況下可以使用，但由于不能直接提供關(guān)節(jié)骨塊和干骺端的固定連接，其穩(wěn)定性的維持只能通過骨塊之間的接觸來完成，有時(shí)為了恢復(fù)力線可能會(huì)造成骨折塊間分離，導(dǎo)致延遲愈合的發(fā)生。

圖1 單側(cè)組合式外固定架治療右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折脫位并軟組織缺損手術(shù)前后圖片（男，45歲，AO B型、GustiloⅢ型）1A術(shù)前側(cè)位X線片 1B術(shù)前創(chuàng)面 1C～1D術(shù)中單邊組合式外固定架固定，負(fù)壓封閉引流材料覆蓋創(chuàng)面 1E術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面愈合 1F術(shù)后1個(gè)月X線片

本組踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位患者均伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，非跨關(guān)節(jié)固定較為困難，且固定半螺紋釘位于創(chuàng)面及骨折端周圍，不利于感染的控制和創(chuàng)面的修復(fù)；早期的中立位固定顯然更有利于損傷的關(guān)節(jié)囊及韌帶的愈合。因此我們采用單側(cè)組合式外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定，分別在脛骨干內(nèi)側(cè)面距骨折線3、6 cm處以垂直角度平行穿入2枚半螺紋釘，在內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)的內(nèi)側(cè)至外側(cè)穿入1枚半螺紋釘，第一跖骨中部的內(nèi)側(cè)至外側(cè)穿入1枚半螺紋釘，置入固定夾和3根連接桿，呈“4”字形固定。

與單平面外固定支架固定相比，該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過組合構(gòu)成三維空間多平面外固定支架，抗壓、抗前后彎和抗側(cè)彎力強(qiáng)，具有良好的穩(wěn)定性[13]。②有效固定干骺端骨折塊，尤其是為粉碎性骨折提供了系統(tǒng)穩(wěn)定性，利于早期負(fù)重，促進(jìn)骨折愈合，減少非跨關(guān)節(jié)固定后半螺紋釘引起踝關(guān)節(jié)腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。③根據(jù)患者軟組織條件，通過閉合或有限切開進(jìn)行解剖復(fù)位，采用克氏針、空心螺釘、鋼板固定內(nèi)外踝及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨塊以增強(qiáng)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)術(shù)后的良好活動(dòng)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[14]。

對(duì)于軟組織缺損創(chuàng)面的早期處理，我們采用VSD技術(shù)在持續(xù)負(fù)壓的狀態(tài)下利用醫(yī)用泡沫材料將創(chuàng)面的壞死組織及滲出物不斷去除，改善創(chuàng)面微環(huán)境，減少組織對(duì)創(chuàng)面感染產(chǎn)生毒素及炎性物質(zhì)的吸收，盡可能避免其對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的不良影響，以達(dá)到加速創(chuàng)面愈合、減輕肝腎負(fù)擔(dān)的目的[15-16]。此外，本組患者首次清創(chuàng)后需要間隔3～7 d，根據(jù)創(chuàng)面情況再次或多次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面壞死組織基本清除、感染控制、肉芽生長(zhǎng)良好后再用皮片或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。其中對(duì)于非功能部位的大面積肉芽創(chuàng)面，為早期閉合創(chuàng)面，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，我們多采用郵票植皮方式，原因是表層皮片較薄，生長(zhǎng)所需條件低，在肉芽創(chuàng)面上生長(zhǎng)容易[17]，供區(qū)愈合時(shí)間相對(duì)較快，無繼發(fā)性瘢痕增生[18]等，臨床效果較為滿意；而對(duì)于功能位創(chuàng)面或合并肌腱、骨質(zhì)外露的創(chuàng)面，通常需要采用皮瓣修復(fù)[19]。

總之，單側(cè)組合式外固定架手術(shù)操作便捷、創(chuàng)傷小，術(shù)后可根據(jù)骨折端情況隨時(shí)進(jìn)行支架鋼針的調(diào)整，以保證早期功能鍛煉時(shí)骨折端的穩(wěn)定。本組短期隨訪研究結(jié)果亦表明，外固定支架架空創(chuàng)傷處，骨折和創(chuàng)面可同步進(jìn)行治療，療程明顯縮短，具有允許早期負(fù)重和功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

[1]Thomas PR,William MM.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:561-563.

[2]Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of typeⅢ (severe)open fractures:a new classification of typeⅢopen fractures[J].J Trauma,1984,24 (8):742-746.

[3]Kitaoka HB,Alexander U,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lessertoes [J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

[4]孔建中,洪汝康,王向陽(yáng),等.踝關(guān)節(jié)開放性完全脫位伴骨折的臨床分型[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,33(6):394-396.

[5]Olson SA,Finkemeier CG,Moehring HD.Open fractures.In: Bucholz RW,Heckman JD.editors.Rockwwod&Green's fractures in adults[M].5th ed.Lippincott:Williams& Wilkins,2001:285-317.

[6] HerscoviciD Jr,Scaduto JM.Infante A.Conservative treatment of isolated fractures of the medial malleolus[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(1):89-93.

[7]Bray TJ,Endicott M,Capra SE.Treatment of open ankle fractures: immediate internal fixation versus closed immobilization and delayed fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1989,(240):47-52.

[8]Lau TW,Leung F,Chan CF,et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J].Int Orthop,2008,32(5):697-703.

[9] Kline AJ,Gruen GS,Pape HC,e tal.Early complications following the operative treatment of pilon fractures with and without diabetes[J].Foot Ankle Int,2009,30(1):1042-1047.

[10]Okcu G,Aktuglu K.Intra-articular fractures of the tibia1plafond:a conparison of the results using articulated and ring external fixators[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86(6): 868-875.

[11]Papadokostakis G,Kontakis G,Giannoudis P,et al.External fixation devices in the treatment of fractures of the tibial plafond:a systematic review of the literature[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(1):1-6.

[12]Calhoun JH,Laughfin RT.Fractures of the foot and ankle: diagnosis and treament of injury and disease[M].Boca Raton: Taylor＆Francis,2005:37-38.

[13]何向陽(yáng),宋斌,李平生,等.野戰(zhàn)單側(cè)組合式骨外固定器的生物力學(xué)測(cè)試及相關(guān)研究[J].福州總醫(yī)院學(xué)報(bào),2011,18(4): 199-202.

[14]Szcz?sny G,Janowicz J.Minimally invasive osteosynthesis of ankle fractures[J].Pol Orthop Traumatol,2012,77(3): 145-150.

[15]Suzuki T,Minehara A,Matsuura T,et al.Negative-pressure wound therapy oversurgically closed woundsin open fractures[J].J Orthop Surg,2014,22(1):30-34.

[16]Qu JF,Yan RG,Wang L,et al.Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large-area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg[J].Exp Ther Med,2013,5(5):1375-1380.

[17]周國(guó)富,郭恩覃,魯開化.整形與燒傷外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:20.

[18]周國(guó)富,呂志敏,向曉燕,等.復(fù)合皮移植在整形外科中的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué),2008,23(2):307.

[19]Vaienti L,Di Matteo A,Gazzola R,et al.Distally based sural fasciomusculocutaneous flap for treatment of wounds of the distal third of the leg and ankle with exposed internal hardware[J].J Orthop Traumatol,2012,13(1):35-39.

（本文編輯：張 輝）

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Treatment of unilateral composite external fixator for fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect

WU Haojun,CHEN Hang,CHEN Guanghua.Department of Orthopaedics,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang,Guangdong 524001,China

CHEN Hang,E-mail:chenhan930@126.com

ObjectiveTo evaluate the outcome of unilateral composite external fixator for the treatment of fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect.Methods From July 2008 to July 2012,15 patients suffered from fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect were treated in the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College.All patients received emergency surgery of debridement and external fixation with unilateral composite external fixator after admission,and the open wound achieved two-stage repair.X-ray were taken for follow-up after the surgery,and at the last follow-up,function of ankle joint was evaluated by AmericanOrthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)scoring.Results The average operative time was(79±24)min (40-120 min).There were stamp skin grafting in 13 cases and flap transplantation in 2 cases,and skin graft survived in all patients.The average wound healing time was（23±7）d(17-42 d),and the average follow-up was（20±6）months(12-36 months).No necrosis of skin,osteomyelitis,pin loosening or external fixation failure occurred.There were only 3 patients of mild infection of pin site or Kirschner wire who were cured shortly after symptomatic therapy.The average bone union time was(8.2±1.8)months(5-11 months). According to AOFAS scoring,there were excellent in 9 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases at the last follow-up.Conclusion For fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect,unilateral composite external fixator allows for transarticular fixation,rapid wound repair,as well as early weight-bearing and functional excise..

Ankle joint;Ankle injuries;Dislocations;Soft tissue injuries;Fracture fixation;External fixators

R683.425，R687.3

A

1674-666X（2014）05-0286-05

2014-07-15；

2014-08-11）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.05.005

524001廣東湛江，廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科

陳航，E-mail：chenhan930@126.com