肝炎合并變態(tài)反應(yīng)性鼻炎點刺試驗結(jié)果分析

張偉，鮑詩平，劉勇剛，焦楠，賈婧杰，江玲燕，魏春麗

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100069）

·臨床經(jīng)驗·

肝炎合并變態(tài)反應(yīng)性鼻炎點刺試驗結(jié)果分析

張偉，鮑詩平，劉勇剛，焦楠，賈婧杰，江玲燕，魏春麗

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100069）

目的通過分析合并肝炎的變態(tài)反應(yīng)性鼻炎患者皮膚點刺試驗結(jié)果，探討引起該類人群變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的過敏原分布。方法分析43例我院就診合并肝炎、有變應(yīng)性鼻炎病史及體征陽性的患者標(biāo)準(zhǔn)皮膚點刺試驗結(jié)果，組胺為陽性對照，生理鹽水為陰性對照。結(jié)果陽性率最高的前三位變應(yīng)原分別為艾蒿、禾木科植物及粉塵螨，陽性率分別為48.84%、41.86%、39.53%。結(jié)論合并肝炎的變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，變應(yīng)原以植物為主，該類人群的變應(yīng)原分布基本同未合并肝炎患者。

變應(yīng)性鼻炎；診斷；皮膚點刺試驗

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜免疫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)包括鼻塞鼻癢、大量水樣涕、陣發(fā)性噴嚏等癥狀。隨著環(huán)境的改變，近年來變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率逐年升高。診斷變應(yīng)性鼻炎除參考病史體征外，實驗室檢查方法處于核心參考地位。皮膚點刺試驗(Skin prick test，SPT)的靈敏度及特異度較高，操作方便，有助于確診速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，而檢測血清IgE的水平是確診Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的主要依據(jù)。

乙型病毒性肝炎通過體液或血液經(jīng)破損的皮膚和黏膜進(jìn)入機體而使機體感染。我國是肝炎大國，病毒性肝炎發(fā)病率較高，以乙型肝炎居首位。根據(jù)2011年慢性乙肝防治指南報道，截止2011年全球約20億人曾感染過乙型肝炎病毒，3.5億為慢性感染者。我國一般人群乙型肝炎病毒表面抗原陽性率為9.09%。肝炎病毒除直接損傷肝臟細(xì)胞外，還通過免疫應(yīng)答啟動一系列免疫系統(tǒng)的變化，包括免疫球蛋白IgA、IgE、IgM的變化和體液因子的改變[1-2]。本研究針對合并肝炎的變態(tài)反應(yīng)性鼻炎患者的皮膚點刺試驗結(jié)果進(jìn)行研究，總結(jié)該類患者變應(yīng)原分布情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年7月至2012年11月于我院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的合并肝炎變應(yīng)性鼻炎患者共43例，其中男性24例，女性19例，年齡21～66歲，平均40.4歲。入選患者中，近1個月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素和/或抗組胺藥物治療，近1周內(nèi)鼻部局部未用藥治療。選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：①具有鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞和眼癢等典型變應(yīng)性癥狀中的兩項或兩項以上；②有明確的激發(fā)因素，排除感冒或感染癥狀；③皮膚點刺試驗結(jié)果中至少有一種變應(yīng)原為陽性。同時排除以下情況：①近期使用抗過敏藥物；②皮膚劃痕征陽性；③有嚴(yán)重過敏反應(yīng)病史或過敏性休克病史。詳細(xì)收集患者病史及肝炎病毒感染資料，并對患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查和記錄體格檢查結(jié)果。

1.2 方法標(biāo)準(zhǔn)皮膚點刺試驗：試驗使用24種標(biāo)準(zhǔn)化過敏原點刺液(商品名：阿羅格，德國默克公司)，共3組，分別為常年吸入變應(yīng)原組、季節(jié)吸入性變應(yīng)原組、食物變應(yīng)原組，具體包括屋塵螨、粉塵螨、室外霉菌、室內(nèi)霉菌、動物毛、蟑螂、干草塵埃、白色念珠菌、雜草、葎草、豚草、樹1、樹2、藜、艾蒿、禾木科、禽肉、羊肉、小蝦蚌類、鯉魚、雞蛋、牛奶、花生。以甘油組胺(5 mg/L)為陽性對照，以甘油鹽水為陰性對照。按阿羅格點剌試液使用說明由專人嚴(yán)格操作。在前臂屈側(cè)皮膚放一小滴過敏原溶液(或?qū)φ找?，間隔2～5 cm以避免假陽性反應(yīng)，用點刺針垂直進(jìn)針，輕快地通過過敏原試劑刺入表皮層。1 min之后用濾紙輕輕地吸除多余的過敏原試劑15～20 min后讀取結(jié)果。按試液說明書所提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。如果出現(xiàn)淡黃色皮膚丘疹，其周圍有紅色風(fēng)團，為試驗反應(yīng)陽性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會制定的變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2009年，武夷山)，具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4項癥狀中至少3項，常年性者在有癥狀的日子里每日累計達(dá)0.5～4 h以上。鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹?；ǚ郯Y患者往往有明顯的結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重者眼瞼腫脹。臨床上判斷為變應(yīng)性鼻炎。變應(yīng)原皮膚點刺試驗結(jié)果判定：變應(yīng)原皮膚反應(yīng)強弱由風(fēng)團直徑/組胺風(fēng)團直徑(Allergen histamine wheal ratio，AHWR)之比表示。分5個等級，“0”為陰性，“+”為比值<0.5，“++”為比值在0.5～1，“+++”為比值在1～2，“++++”為比值>2；“++”及以上為陽性。所有變應(yīng)原中有一種或以上變應(yīng)原的檢測結(jié)果為++及以上者認(rèn)為該患者SPT結(jié)果為陽性。

2 結(jié)果

43例患者進(jìn)行24組變應(yīng)原皮膚點測試驗，無不良反應(yīng)發(fā)生。各種變應(yīng)原中，陽性率前三位的依次為艾蒿(48.84%)、禾木科(41.86%)、粉塵螨(39.53%)。常年吸入變應(yīng)原陽性率最高為粉塵螨和屋塵螨，季節(jié)吸入變應(yīng)原陽性率最高為艾蒿和禾木科植物，食物變應(yīng)原陽性率最高為羊肉和小蝦。變應(yīng)原在43例患者中的分布情況詳見表1。

表1 43例合并肝炎的變應(yīng)性鼻炎患者皮膚點刺試驗變應(yīng)原分布[例(%)]

3 討論

變應(yīng)性發(fā)病率高，癥狀控制不佳將嚴(yán)重影響患者的工作、生活和休息。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為7%～23%。2001年的ARIA明確指出了變應(yīng)性鼻炎的治療包括避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、特異性免疫治療、患者教育及外科治療等5個方面[3]。目前診斷AR主要是依靠患者典型的臨床癥狀、體征，結(jié)合、體內(nèi)試驗(皮膚點刺試驗)和體外試驗(血清學(xué)試驗)等[4]。相對而言，皮膚點刺試驗操易于操作、成本低，可在臨床大規(guī)模開展，患者痛苦小易于接受，檢查結(jié)果可重復(fù)性高、準(zhǔn)確率高，實驗時間短，為臨床變應(yīng)原檢查的首選方式。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，皮膚點刺試驗和血清總IgE檢測相結(jié)合，能夠較為客觀的對AR進(jìn)行評價[5]。國際上已提出AR應(yīng)區(qū)域化診療，針對地區(qū)差異、年齡差異，進(jìn)行常規(guī)檢測結(jié)合特異性IgE檢測對變應(yīng)原進(jìn)行篩查[6]。但針對免疫系統(tǒng)異常，伴隨機體免疫球蛋白、補體系統(tǒng)發(fā)生變化的人群，譬如乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、艾滋病等患有感染性疾病或自身免疫系統(tǒng)異常的特殊人群，該類檢測方式是否具有臨床應(yīng)用價值，SPT和血清學(xué)檢測是否有優(yōu)先選擇，需要進(jìn)一步探討。而乙型病毒性肝炎在我國發(fā)病率較高，合并乙型病毒性肝炎的變應(yīng)性鼻炎患者為數(shù)眾多，為其明確變應(yīng)性鼻炎并確定變應(yīng)原十分重要。

根據(jù)報道，在研究自身免疫性肝病與自身免疫性疾病(如結(jié)節(jié)性大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)的發(fā)病機制中，提出了自身免疫耐受的破壞、自身抗體的治病作用、免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞的紊亂和補體旁路途徑的作用等相關(guān)疑問，但未能明確指明與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病關(guān)系[7]。乙型病毒性肝炎病毒侵入體內(nèi)后誘發(fā)肝臟產(chǎn)生免疫應(yīng)答，繼而引起機體免疫系統(tǒng)的一系列反應(yīng)，包括人體免疫T細(xì)胞、樹突細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞的變化，主要通過細(xì)胞毒效應(yīng)及非細(xì)胞毒效應(yīng)免疫機制清除病毒，其中T淋巴細(xì)胞與樹突細(xì)胞參與的細(xì)胞毒效應(yīng)在清除乙型肝炎病毒過程中起著主要的作用。但未能進(jìn)一步闡述該免疫應(yīng)答變化是如何影響Th1、Th2類細(xì)胞變化的，無法證明其與變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機制的直接關(guān)系。乙型病毒性肝炎病毒感染對機體免疫球蛋白的種類和數(shù)量也有影響，如IgG、IgA、IgM升高。有報道提出可通過檢測免疫球蛋白變化檢測乙型病毒性肝炎病毒的活動情況。但乙型病毒性肝炎病毒如何發(fā)揮作用導(dǎo)致免疫系統(tǒng)變化，使IgM升高并發(fā)生脫顆粒釋放介質(zhì)因子的原理尚無法明確解釋[8]。

根據(jù)國內(nèi)大宗數(shù)據(jù)調(diào)查，變應(yīng)性鼻炎的變應(yīng)原檢測結(jié)果顯示，變應(yīng)原主要為塵螨、花粉、雜草[9]，與本研究結(jié)果基本一致。因此筆者認(rèn)為，在合并病毒性肝炎的變應(yīng)性鼻炎患者人群中，變應(yīng)原種類的分布情況與正常人群基本一致。主要變應(yīng)原為塵螨、花粉及雜草類。本研究結(jié)果提示，標(biāo)準(zhǔn)皮膚點刺試驗檢測結(jié)果可靠，能夠為合并病毒性肝炎的變應(yīng)性鼻炎患者的標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原免疫治療提供臨床參考。

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Analysis of skin prick test in patients with allergic rhinitis complicated with hepatitis.

ZHANG Wei,BAO Shi-ping,LIU Yong-gang,JIAO Nan,JIA Jing-jie,JIANG Ling-yan,WEI Chun-li.Department of Otolaryngology, Beijing Youan Hospital,Capital Medical University,Beijing,100069,CHINA

ObjectiveTo determine allergens distribution in patients with allergic rhinitis complicated with hepatitis with skin prick test.Methods43 cases with allergic rhinitis medical history and signs with positive standard skin prick test results were enroll into test group,and patients injected with histamine were positive controls,and normal saline was negative control.Skin prick test was performed by using 24 kinds of allergens to the patients with allergic rhinitis complicated with hepatitis.ResultsThe positive rate of the top three allergens were mugwort,grass and dust mites,and the positive rates were 48.84%,41.86%,39.53%,respectively.ConclusionAllergens distributed into plants and dust mites in allergic rhinitis complicated hepatitis,whose result was similar to normal patients.

Allergic rhinitis;Diagnosis;Skin prick test(SPT)

R765.21

A

1003—6350（2014）07—1024—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0396

2013-08-19)

鮑詩平。E-mail：baoshiping@163.com