彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓的診斷和療效評估中的應用

方少兵，陳明，劉衍斌，葉春媚

（南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518100）

·論著·

彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓的診斷和療效評估中的應用

方少兵，陳明，劉衍斌，葉春媚

（南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518100）

目的評估二維及多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的價值及其在治療隨訪中的意義。方法對臨床診斷為下肢深靜脈血栓的43例患者進行超聲檢查，仔細探查其是否有血栓；觀察血管內(nèi)徑，血栓的位置、大小、回聲，管腔內(nèi)血流情況；超聲隨訪治療后血管再通情況。結果43例臨床考慮下肢深靜脈血栓患者超聲檢查，其中40例確診下肢深靜脈內(nèi)血栓，3例無下肢深靜脈血栓。病變僅累及單支血管14例，出院當日復查12例完全治愈，管腔完全再通，另2例后期隨訪再通。26例累及多支血管病變者出院前復查超聲示血管變細，管腔部分再通，患者癥狀明顯緩解；出院后隨訪一年，結果顯示1例并發(fā)對側(cè)下肢深靜脈血栓，2例病情反復，遷延不愈；其余都明顯好轉(zhuǎn)。結論超聲檢查下肢靜脈直觀、準確、無創(chuàng)、可重復，已經(jīng)成為下肢深靜脈血栓的診斷和治療隨訪中必不可少的影像學方法。

下肢深靜脈血栓；多普勒超聲；肺栓塞

下肢深靜脈血栓(Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)形成是指由于靜脈內(nèi)膜損傷、血液淤滯、血液高凝狀態(tài)等原因造成血液在深靜脈不正常的凝結。栓子脫落可引起急性肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)，威脅患者的生命；它會引起靜脈血栓形成后綜合征，長期影響患者的生活質(zhì)量。防止肺動脈栓塞、恢復靜脈血流、預防血栓復發(fā)是LEDVT三大治療目的[1]，因此，早期發(fā)現(xiàn)、及時干預尤其重要。彩色多普勒超聲因其圖像直觀、清晰，具有很高的敏感性，不但能識別血管內(nèi)血栓形成的類型，包括完全或部分性栓塞以及因此而引起的血管壁損傷等情況，而且能提供其血流動力學方面的變化，對臨床選擇治療方案、客觀評價療效提供了一個較為直觀的觀察指標[2]。本文旨在評估二維及多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的價值及其在治療隨訪中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2010年8月至2011年7月間臨床診斷為下肢深靜脈血栓的43例患者進行超聲檢查，其中40例患者經(jīng)下肢深靜脈彩色多普勒超聲證實為下肢深靜脈血栓形成?；颊吣挲g17～70歲，平均(45.0±13.5)歲，受傷時間最短6 h，所有患者均住院接受抗凝溶栓治療，標準治療周期為14 d，視患者有無肺栓塞等并發(fā)癥適當調(diào)整治療周期。14例病變僅累及單支血管，26例累及多支血管病變。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹：呈彌漫性水腫或發(fā)生股青腫、股白腫；皮溫改變：患側(cè)皮溫明顯高于對側(cè)；體溫改變：體溫升高，一般不超過39℃；肢體疼痛：腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)深靜脈走行處深壓痛，小腿三頭肌肉壓痛，Homan征陽性(足背屈時激發(fā)腓腸肌疼痛)。

1.2 方法儀器采用Philipe IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，7.5 MHz。取仰臥位，雙下肢適當屈膝外展，沿著深靜脈走行，在髂外靜脈、大隱靜脈入口處、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、腓腸肌及比目魚肌靜脈進行連續(xù)性縱、橫切面掃查適當調(diào)節(jié)儀器，以顯示最佳的血管超聲圖像。探查重點為小腿段深靜脈。二維超聲觀察靜脈管壁是否光滑，管腔內(nèi)有無異?；芈?，輔以Valsalva試驗，探頭加壓試驗及擠壓肢體遠端試驗，彩色及頻譜多普勒觀察血流充盈情況、頻譜形態(tài)、有無呼吸相變化和返流。

1.3 療效標準治愈：下肢腫脹、疼痛完全消失，彩色多普勒超聲檢查示下肢深靜脈復通?？捎胁糠指奖谘?。顯效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退(治療前患側(cè)大小腿周徑比健側(cè)大小腿周徑所增加的數(shù)值，治療后減少75%以上)，彩色多普勒超聲檢查示下肢深靜脈回流通暢，靜脈內(nèi)有血栓殘留，管腔再通超過50%。有效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退。彩色多普勒超聲檢查示下肢深靜脈回流通暢，靜脈內(nèi)有血栓殘留，管腔再通<50%。無效：下肢疼痛無消失，腫脹無消退，彩色多普勒超聲檢查示下肢深靜脈回流不通暢。

2 結果

2.1 下肢深靜脈血栓的分布情況及治療后隨訪結果本組40例LEDVT患者中，累及2支以上深靜脈26例，累及單支深靜脈14例。40例患者中急性血栓19例，其余為亞急性及慢性血栓?；颊呷朐撼Ｒ?guī)治療14 d后復查超聲。累及單支深靜脈的14例患者中有12例治愈或顯效，累及多支病變的26例中13例治愈或顯效；出院后一年隨訪結果示1例又并發(fā)對側(cè)下肢深靜脈血栓，2例病情反復，遷延不愈；其余都明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 聲像圖表現(xiàn)下肢深靜脈血栓不同階段表現(xiàn)不同：急性血栓指兩周以內(nèi)的血栓，血栓形成后幾小時到幾天之內(nèi)表現(xiàn)為無回聲，1周后回升逐漸增強成低回聲，邊界平整。血栓處靜脈管徑明顯擴張，管腔不能被壓癟。血栓可自由飄動或隨肢體擠壓而飄動。彩色多普勒超聲無血流信號或探及少量血流信號。亞急性血栓是指數(shù)周以后的血栓。慢性血栓是指數(shù)月至數(shù)年的血栓。血栓變?yōu)橹袕娀芈暽踔翉娀芈?，邊界不?guī)則。病程很長的血栓機化后可表現(xiàn)類似動脈粥樣硬化的斑塊回聲。彩色多普勒超聲可測得點條狀血流信號，偶可測得頻譜。靜脈內(nèi)徑比正常小，內(nèi)壁毛糙、增厚。根據(jù)靜脈血栓再通程度不同，血流信號的充盈程度不一。再次血栓形成時可探及管腔內(nèi)低回聲和強回聲，血流通過障礙，彩色血流充盈缺損或呈點條狀彩色血流。瓣膜增厚、扭曲，活動僵硬或固定；會繼發(fā)瓣膜功能不全、測值循環(huán)建立等。下肢深靜脈血栓典型血流圖譜見圖1。

圖1 多普勒超聲下下肢深靜脈血栓典型血流圖

2.3 血栓形成的因素本組40例患者中創(chuàng)傷和手術后患者11例(27.5%)，占首位，其次為心腦血管疾病8例(20%)，久臥7例(17.5%)及糖尿病7例(17.5%)。其他因素7例(17.5%)。

3 討論

正常情況下我們?nèi)梭w血液中存在著相互拮抗的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)(纖維蛋白溶解系統(tǒng))。生理狀態(tài)時，血液中的凝血因子不斷地被激活，從而產(chǎn)生凝血酶，形成微量纖維蛋白，沉著于血管內(nèi)膜上，但這些微量的纖維蛋白又不斷地被激活了的纖維蛋白溶解系統(tǒng)所溶解，同時被激活的凝血因子也不斷地被單核吞噬細胞系統(tǒng)所吞噬。上述凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的動態(tài)平衡，既保證了血液有潛在的可凝固性又始終保證了血液的流體狀態(tài)。然而，在某些能促進凝血過程的因素作用下，如骨折及手術，可造成下肢血管壁的廣泛損傷。血管內(nèi)皮損傷后激活了內(nèi)源性凝血機制，使血小板凝聚性增強，凝血因子增加，纖維蛋白溶解酶活性下降，同時直接激活外源性凝血機制，打破上述動態(tài)平衡，促使靜脈血栓形成[3]。

LEDVT是骨折、大手術、腫瘤及其他慢性病患者的主要合并癥[4]，Zhao等[5]報道術后DVT發(fā)生率為27.8%，本組病例與其比較接近。有學者認為，下肢DVT形成與季節(jié)、免疫系統(tǒng)異常，甚至自身免疫疾病有一定的相關性，認為上半年發(fā)病率低于下半年，而3月份的發(fā)患者數(shù)往往高于上半年平均水平[6]。

采用多普勒超聲技術診斷LEDVT敏感性和準確性較高。以往靜脈造影一直被視為是診斷LEDVT的金標準，但由于其是一種侵入性檢查，對腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏的患者將引起不良反應；價格昂貴；過程中的X射線也會對醫(yī)患雙方造成輻射損傷，不宜重復檢查和長期追蹤觀察；造影提供的是靜脈解剖方面的信息，不能提供血流動力學變化。由于以上原因，因此靜脈造影通常不作為診斷LEDVT的一線檢查方法。有學者認為[7]無論是否存在下肢深靜脈血栓，外傷性骨折患者術前常規(guī)彩超篩查下肢深靜脈是預防致死性肺栓塞非常重要的手段。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)傷性檢查方法，成為急性下肢深靜脈血栓的主要檢查方法。本組病例均根據(jù)臨床癥狀結合彩超而確診。值得注意的是，在檢查中要仔細探查，孤立性小腿深靜脈內(nèi)血栓很容易被漏診，因此要常規(guī)檢查小腿肌肉靜脈，有報道稱，若不常規(guī)掃查小腿肌肉靜脈，將遺漏74.1%孤立性小腿深靜脈血栓。譬如前面所提及的外地來深圳探親的老年女性患者，多次因肺栓塞在當?shù)鼐歪t(yī)，直到來我科彩超檢查，方發(fā)現(xiàn)腓腸肌靜脈內(nèi)血栓是肺栓塞栓子的真正來源。有學者認為，比目魚肌靜脈是小腿深靜脈血栓最常見的起源部位[8]。因此，對小腿肌肉靜脈叢常規(guī)檢查至關重要。

綜上所述，彩色多普勒超聲有實時、動態(tài)、直觀、無創(chuàng)、重復性強等特點，對LEDVT形成的診斷價值早已獲得公認，既可顯示血管的解剖結構，又能觀察血流動力學情況，這是X線靜脈造影難以實現(xiàn)的，只要儀器分辨率達到要求，操作者經(jīng)驗豐富且細心、仔細，多能準確診斷。

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Application of color Doppler ultrasound in the diagnosis of deep venous thrombosis and in the evaluation of clinical efficacy.

FANG Shao-bing,CHEN Ming,LIU Yan-bin,YE Chun-mei.Department of Ultrasound,People's Hospital of Bao'an Shenzhen,the Affilated Hospital of Southern Medical University,Shenzhen 518100,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo assess the value of two-dimensional and Doppler ultrasound in the diagnosis of deep venous thrombosis and its significance in the follow-up of treatment.MethodsForty-three patients with clinical diagnosed as deep venous thrombosis were careful explored for thrombosis by ultrasound.The position of the vessel diameter,blood clots,size,echo,and blood flow in the lumen were observed.Vascular recanalization was followed up after treatment by ultrasound.ResultsOf the 43 patients,40 were confirmed with deep venous thrombosis by ultrasound,3 were confirmed without deep vein thrombosis.Lesions involved only single-vessel in 14 cases,of which 12 were cured at discharge,with lumen completely recanalized,and 2 were recanalized in late follow-up.Ultrasound showed that the blood vessels became thin in 26 cases involved multi-vessel disease before discharge review,with part of the lumen recanalizated and symptoms relieved.After one year of follow-up,1 patient was found complicated with contralateral lower extremity deep venous thrombosis after hospital discharge,2 patients with disease recurrence and delayed heal,and the rest were significantly improved.ConclusionUltrasound is intuitive,accurate,non-invasive,repeatable,which has become the essential imaging methods for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis.

Deep venous thrombosis;Color Doppler ultrasound;Pulmonary embolism

R445.1

A

1003—6350（2014）07—0980—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0380

2013-10-25)

深圳市寶安區(qū)科技計劃項目（編號：2012037）

方少兵。E-mail：fsb626@163.com