不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因腰麻在高齡患者手術中的應用

張彩玲，陳偉元

（梅州市人民醫(yī)院麻醉三科，廣東 梅州 514000）

·論著·

不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因腰麻在高齡患者手術中的應用

張彩玲，陳偉元

（梅州市人民醫(yī)院麻醉三科，廣東 梅州 514000）

目的探討不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因腰麻用于高齡患者手術的有效性和安全性。方法選擇150例85歲及以上擇期行會陰部及下肢手術患者，隨機分為三組：A組50例給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+1.5 μg舒芬太尼；B組50例給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+2.5 μg舒芬太尼；C組50例給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+3.5 μg舒芬太尼。比較三組患者的感覺運動阻滯情況、血流動力學變化以及腰麻后的副反應。結果在血流動力學方面，三組麻醉后的MAP值、HR值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在感覺和運動阻滯療效方面，B、C組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，但B、C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在腰麻后副反應中，除C組的尿潴留發(fā)生率顯著高于A、B組(P<0.05)，其余副作用的發(fā)生率未見明顯增加(P>0.05)。結論小劑量的舒芬太尼復合羅哌卡因腰麻可安全有效應用于高齡患者手術，其中以7.5 mg 0.5%羅哌卡因復合2.5 μg舒芬太尼麻醉效果最佳，不良反應少。

舒芬太尼；羅哌卡因；腰麻；高齡患者

高齡患者隨著年齡的增加，身體機能的衰退，且常合并多種心腦血管疾病，其麻醉和手術的難度和風險普遍高于青壯年患者。羅哌卡因是一種單一對應結構的長效酰胺類局麻藥，通過抑制神經細胞的鈉離子通道，從而阻斷神經興奮和傳導[1]。據研究指出，對運動神經的阻滯作用與羅哌卡因的濃度有關，0.2%羅哌卡因對感覺神經阻滯較好，但無運動神經阻滯，而0.5%羅哌卡因則產生較好的運動神經阻滯[2]。但羅哌卡因作用時間短，難以應用于長時間的手術麻醉中。但據另一研究顯示，小劑量的阿片受體激動劑與羅哌卡因伍用可提高麻醉的感覺阻滯效果，增強鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼是阿片受體激動劑中的一種，其鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的4～5倍[3]。因此，本研究著重觀察0.5%羅哌卡因+小劑量的舒芬太尼對高齡患者手術的有效性和安全性，旨在為臨床應用時提供合理的參考數據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年10月至2013年9月150例85歲以上擇期行會陰部及下肢手術患者，ASAⅠ～Ⅱ級。150例患者隨機分為三組：A組50例，其中男性37例，女性13例，年齡85～92歲，平均(87.23±3.25)歲，身高154～181 cm，平均(166.50±13.45)cm，體重45～82 kg，平均(55.45±12.65)kg；B組50例，其中男性35例，女性15例，年齡85～91歲，平均(87.68±4.01)歲，身高154～181 cm，平均(164.80±11.25)cm，體重44～80 kg，平均(53.61±12.95)kg；C組50例，其中男性36例，女性14例，年齡85～93歲，平均(88.25±3.84)歲，身高154～181 cm，平均(167.38±13.40)cm，體重45～79 kg，平均(52.28±11.36)kg。三組在年齡、性別構成、體重等基本資料比較中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法所有患者術前10 min注射0.3 mg東莨菪堿，入室后建立靜脈通路，麻醉前補充10 ml/kg體液，并監(jiān)測患者的血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)等。放置鼻導管進行3 L/min的低流量持續(xù)供養(yǎng)。側臥位行L3～4腰硬聯合麻醉穿刺。穿刺成功后，A組給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+1.5 μg舒芬太尼；B組給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+2.5 μg舒芬太尼；C組給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+3.5 μg舒芬太尼。所有患者用藥均加用10%的葡萄糖溶液至2 ml，30 s內注藥完畢?；颊咦⑺幒笕テ脚P位，采用針刺法檢測麻醉效果。

1.3 觀察指標①記錄用藥前與用藥后20 min內的MAP和HR值；②記錄針刺法所測定的痛覺變化平面、痛覺阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛向頭和向尾延伸時間，并統(tǒng)計痛覺阻滯的持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間；③改良Bromage運動阻滯分級[4]：0級，無運動神經阻滯，1級，不能抬腿，2級，膝部不能彎曲，3級，踝關節(jié)不能彎曲；④記錄運動神經阻滯開始時間(即患者給藥后下肢開始麻木的時間)、最大運動神經阻滯時間以及運動神經阻滯的持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組計量資料之間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用百分比的形式表示，其組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者麻醉前后MAP和HR變化麻醉前三組MAP、HR值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。麻醉后三組MAP值分別由原來的(95.25± 7.86)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(96.15±8.00)mmHg和(94.50±7.55)mmHg降至(82.36±6.10)mmHg、(85.14±7.75)mmHg和(85.75±7.12)mmHg，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但三組麻醉后的MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而三組麻醉前后的HR值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者麻醉前后MAP和HR變化(±s)

表1 三組患者麻醉前后MAP和HR變化(±s)

注：與麻醉前比較，tA=5.012，tB=4.756，tC=3.523，aP<0.05。

2.2 三組患者麻醉后感覺和運動阻滯的情況比較三組患者在鎮(zhèn)痛起效時間、麻醉平面向尾延伸時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間及Bromage分級比較中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在麻醉平面向頭延伸時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、痛覺阻滯持續(xù)時間和運動阻滯持續(xù)時間方面，B、C組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，但B、C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 三組患者腰麻后副反應比較麻醉后，三組患者與麻醉前相比未出現低血壓、心動過緩和呼吸抑制的現象，而三組患者共出現3例皮膚瘙癢，三組各1例，頭痛嘔吐共11例，A組3例，B組4例，C組4例，三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但C組出現6例尿潴留，發(fā)生率為12.00%，明顯高于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 三組患者麻醉后感覺和運動阻滯的情況比較(±s)

表2 三組患者麻醉后感覺和運動阻滯的情況比較(±s)

注：與A組比較，tAB=6.651，9.942，13.152，7.842，tAC=6.941，10.125，14.248，9.124，aP＜0.05。

表3 三組患者腰麻后副反應比較[例(%)]

3 討論

腰麻手術具有操作簡單、療效良好、肌肉松弛等優(yōu)點，被普遍用于臨床高齡患者的的下腹部、會陰部以及下肢部位手術中。羅哌卡因具有抑制心臟興奮及傳導的作用，但弱于布比卡因和利多卡因，相對的毒性較它們低[5]。隨著醫(yī)學技術的不斷完善以及穿刺器的不斷革新，羅哌卡因越來越頻繁應用于腰麻手術。但羅哌卡因對運動神經阻滯的作用較弱，低濃度時尤為明顯[6]。有研究指出，低劑量的羅哌卡因復合舒芬太尼能提高腰麻手術患者的鎮(zhèn)痛質量、延長鎮(zhèn)痛時間、減少運動阻滯的持續(xù)時間，從而達到讓患者縮短恢復時間、更早下床活動的目的，同時提高了麻醉的效果[7]。因此，本研究中采用7.5 mg的0.5%羅哌卡因復合不同劑量的舒芬太尼應用于高齡患者的腰麻手術中發(fā)現，在感覺和運動阻滯療效方面，B、C組明顯優(yōu)于A組，但B、C組比較差異不明顯，這可能與阿片受體舒芬太尼與羅哌卡因聯用不僅增強了感覺神經的阻滯作用，還增加交感神經和運動神經的阻滯作用有關[8]。此外，舒芬太尼聯用羅哌卡因對感覺神經的阻滯作用與其劑量有關。據蔡海琴等[9]的研究報道，2.5～5 μg的舒芬太尼伍用低劑量的羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果最為滿意。

本研究還發(fā)現三組高齡患者給藥后的MAP值分別由原來的(95.25±7.86)mmHg、(96.15±8.00)mmHg和(94.50±7.55)mmHg降至(82.36±6.10)mmHg、(85.14±7.75)mmHg和(85.75±7.12)mmHg，但三組麻醉后的MAP比較差異并不明顯，而三組給藥前后的HR值比較變化甚微。其原因可能為：一方面是羅哌卡因對交感神經的阻滯平面較大，血管容量擴張，運動神經阻滯，致使肌肉中的血泵作用被削弱，從而導致回心血流量明顯減少，以致血壓降低[10]；另一方面，由于舒芬太尼的加入使鎮(zhèn)痛效果更為顯著，患者的精神壓力得以緩解，可使血流動力學保持平穩(wěn)，減少低血壓和心動過緩的例數[11]。而在副反應方面，三組患者均未出現低血壓、心動過緩的現象，這可能與羅哌卡因在高齡患者麻醉中起效慢、麻醉平面低以及機體存在代償時間有關[12]。除此之外，小劑量的舒芬太尼并不足以引起低血壓、心動過緩的現象發(fā)生，但尿潴留的發(fā)生率卻隨著舒芬太尼的劑量增加而增加[13]。而本研究中C組的尿潴留發(fā)生率顯著高于A、B組，符合上述觀點。腰麻后也未見呼吸抑制和頭痛嘔吐的發(fā)生，這主要機制為舒芬太尼復合羅哌卡因用于會陰部及下肢手術高齡患者，藥物減少內臟牽拉反應，甚至消除內臟的牽拉反應的結果。

綜上所述，小劑量的舒芬太尼復合羅哌卡因腰麻可安全有效應用于高齡患者手術，其中以7.5 mg 0.5%羅哌卡因復合2.5 μg舒芬太尼麻醉效果最佳，且不良反應少。

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Spinal anesthesia with ropivacaine combined with sufentanil in the elder patients.

ZHANG Cai-ling,CHEN Wei-yuan.The Third Department of Anesthesiology,People's Hospital of Meizhou,Meizhou 514000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effectivity and safety of spinal anesthesia with ropivacaine combined with sufentanil in the elderly.MethodsSpinal anesthesia was performed in 150 patients,aged more than 85 years old and undergoing selective lower limb surgery,who were equally randomized into three groups.A group received 0.5%ropivacaine 7.5 mg plus sufentanil 1.5 μg.B group received 0.5%ropivacaine 7.5 mg plus sufentanil 2.5 μg.C group received 0.5%ropivacaine 7.5 mg plus sufentanil 3.5 μg.Compare the situation of sensorimotor block,hemodynamic changes,and side effects in three groups after spinal anesthesia.ResultsThe MAP,HR of three group after spinal anesthesia had no significant difference among them.In terms of sensorimotor block effect,B group and C group were better than group A(P<0.05),but there was no statistical significance between B group and C group.At the comparisons of side effects after spinal anesthesia,only the incidence of urinary retention in group C was significantly higher than that in group A and group B(P<0.05),the incidence of the side effects were not increasing significantly.ConclusionSmall dose of ropivacaine combined with sufentanil can be effectively and safely applied to elderly patients with operation.The scheme of 0.5%ropivacaine 7.5 mg plus sufentanil 2.5 μg among them has the best effect and the minimum side effects.

Sufentanil;Ropivacaine;Spinal anesthesia;Elder patients

R614.3

A

1003—6350(2014)07—0977—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0379

2013-10-11)

梅州市衛(wèi)生局計劃項目(編號：2013-B-4)

張彩玲。E-mail：307286885@qq.com