不同評分系統(tǒng)對急性胰腺炎患者預(yù)后評估的比較

林孫龍

（貴港市人民醫(yī)院急救中心，廣西 貴港 537100）

·論著·

不同評分系統(tǒng)對急性胰腺炎患者預(yù)后評估的比較

林孫龍

（貴港市人民醫(yī)院急救中心，廣西 貴港 537100）

目的比較急性胰腺炎嚴(yán)重程度的床邊指數(shù)（BISAP）、Ranson評分和Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）在急性胰腺炎(AP)預(yù)后評估中的價(jià)值。方法采用回顧性分析的研究方法，選取2011年5月至2013年5月我科收治的62例AP患者為研究對象，分別采用BISAP、Ranson、CTSI評分評估患者的預(yù)后，受試者工作曲線（ROC）分析三種評分系統(tǒng)的臨床價(jià)值。結(jié)果62例AP患者中輕型AP 50例，重型AP 12例；26例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，6例多器官衰竭者，死亡10例，死亡率為16.1%，三種評分系統(tǒng)預(yù)測輕、重型AP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BISAP評分在并發(fā)癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)以及死亡的預(yù)判中最佳約登指數(shù)最大，顯著高于Ranson評分和CTSI評分(P<0.05)。BISAP預(yù)測并發(fā)癥、MODS、死亡具有較高的ROC面積，顯著高于Ranson評分和CTSI評分，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論BISAP評分、Ranson評分和CTSI對AP的輕重分型評估相當(dāng)，但BISAP評分在并發(fā)癥、全身并發(fā)癥和器官衰竭的發(fā)生及死亡均有較強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值。

BISAP評分；Ranson評分；CTSI；急性胰腺炎；預(yù)后

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是常見的急腹癥之一，特別是重癥AP患者死亡率較高[1]。早期準(zhǔn)確評估AP患者能使臨床醫(yī)師采用合理的治療方案，前瞻性的指導(dǎo)臨床治療，最大限度地提高醫(yī)療質(zhì)量，從而改善預(yù)后，降低病死率。既往報(bào)道指出，APACHE評分等多種評分系統(tǒng)因方法復(fù)雜，臨床操作性差，準(zhǔn)確性不高等原因在臨床使用受限，近年來不斷有學(xué)者報(bào)道Ranson評分、Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)以及BISAP評分在AP患者的預(yù)后評估方面具有一定的優(yōu)勢[2-4]，我科采用上述三種評分系統(tǒng)指導(dǎo)臨床治療積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析的研究方法，選取2011年5月至2013年5月我院急救ICU收治的62例AP患者為研究對象，AP的診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)中胰腺疾病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[5]，其中男性43例，女性19例，年齡21～74歲，平均(47.5±15.8)歲，15例(24.2%)患者為膽源性胰腺炎，47例(75.8%)患者為非膽源性胰腺炎，均具有完整的病例資料。

1.2 研究方法和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者入院后的檢查結(jié)果及相關(guān)指標(biāo)情況，采用BISAP[4]、Ranson[6]、CTSI[7]評分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)后評估，根據(jù)受試者工作曲線(Receiver operator characteristic curve，ROC)分析三種評分系統(tǒng)的臨床價(jià)值，并分別計(jì)算三種評分在預(yù)測輕、重型胰腺炎，并發(fā)癥、MODS、死亡預(yù)判中的價(jià)值。并發(fā)癥包括局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥，前者包括胰腺膿腫、壞死或假性囊腫，后者包括低血壓、肺不張、心動(dòng)過速、胸腔積液、胰性腦病。器官衰竭包括肺功能不全、腎臟功能衰竭以及休克等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，各評分系統(tǒng)預(yù)測輕、重型胰腺炎的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，用受試者工作特征曲線(ROC曲線)及曲線下面積(Area under curve，AUC)評價(jià)三種評分預(yù)測AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值，U檢驗(yàn)判斷不同評分方法的AUC有無差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AP患者的轉(zhuǎn)歸及三種方法對輕、重分型的評估價(jià)值62例AP患者中輕型AP 50例，重型AP 12例；26例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，6例多器官衰竭者，死亡10例，死亡率為16.1%。BISAP、Ranson評分、CTSI對輕、重型胰腺炎的評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。三種評分系統(tǒng)預(yù)測輕、重型AP的AUC評價(jià)見表2，經(jīng)U檢驗(yàn)，三種評分評估輕、重型AP的AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三種評分系統(tǒng)預(yù)測輕、重型胰腺炎評分的比較(±s，分)

表1 三種評分系統(tǒng)預(yù)測輕、重型胰腺炎評分的比較(±s，分)

表2 三種評分系統(tǒng)預(yù)測輕、重型AP的AUC分析(分)

2.2 三種評分系統(tǒng)在并發(fā)癥、多器官衰竭、死亡中的預(yù)測價(jià)值BISAP評分在并發(fā)癥、MODS以及死亡的預(yù)判中最佳約登指數(shù)最大，顯著高于Ranson評分和CTSI評分(P<0.05)。BISAP預(yù)測并發(fā)癥、MODS、死亡具有較高的ROC面積，AUC分別為0.75 (95%CI：0.68～0.80，P<0.05)、0.85(95%CI：0.81～0.89，P<0.05)、0.88(95%CI：0.81～0.96，P<0.05)，高于Ranson評分和CTSI，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 三種評分系統(tǒng)在并發(fā)癥、器官衰竭、死亡中的預(yù)測價(jià)值

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，三種評分系統(tǒng)對于輕、重型AP的預(yù)判結(jié)果相似，提示三種評分系統(tǒng)在評估AP嚴(yán)重程度方面均有較高的臨床價(jià)值，由于評估側(cè)重點(diǎn)不同，因此三種評分各有一定的特點(diǎn)。

CT平掃以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對照可判斷胰腺以及周圍組織炎癥反應(yīng)程度，是診斷AP的金標(biāo)準(zhǔn)。CTSI是在CT檢查額CT胰腺增強(qiáng)掃描基礎(chǔ)上建立的評分標(biāo)準(zhǔn)，因此CTSI評估胰腺及周圍組織的病理變化較準(zhǔn)確，本次研究中CTSI在并發(fā)癥的敏感性、特異性均較高，分別為0.65和0.79，AUC指數(shù)為0.74(95%CI：0.77～0.90)，我們認(rèn)為CTSI的優(yōu)勢在于：①可發(fā)現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥，準(zhǔn)確判斷炎癥反應(yīng)分期，特別是能辨別胰腺實(shí)質(zhì)、胰腺周圍組織壞死程度，做出定性和定量分析；②有利于區(qū)分水腫性AP和出血性AP，查找病因，從而為臨床治療、預(yù)后判斷提供參考。CTSI評估胰腺壞死范圍優(yōu)于其他評分方法，但由于AP患者病程進(jìn)展不同，有的需要幾天才出現(xiàn)胰腺壞死，在入院24～48 h進(jìn)行CT檢查會(huì)影響CTSI評分，有可能低估病情。部分重癥AP患者由于腎功能不全或造影劑過敏等原因不能進(jìn)行增強(qiáng)掃描，也會(huì)影響CTSI評分結(jié)果[8]。

Ranson評分臨床應(yīng)用較廣泛，其優(yōu)點(diǎn)在于：評估指標(biāo)相對簡單，臨床使用操作性強(qiáng)，本次研究中Ranson評分的最佳約登指數(shù)最低，AUC為0.70 (95%CI：0.62～0.78)，低于BISAP、CTSI評分系統(tǒng)，提示該評分系統(tǒng)在評估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后方面存在一定的不足[9]。分析原因可能為：①Ranson評分系統(tǒng)的參數(shù)是根據(jù)酒精性或膽源性AP制定的，應(yīng)用于非酒精性或非膽源性AP將引起臨床誤用；②沒有反映病史和患者實(shí)際情況，評分系統(tǒng)中缺乏影像學(xué)檢查。

對比三種評分系統(tǒng)的評估結(jié)果，BISAP評分在并發(fā)癥、MODS以及死亡的預(yù)判中最佳約登指數(shù)最大，顯著高于Ranson評分和CTSI評分。BISAP預(yù)測并發(fā)癥、MODS、死亡具有較高的ROC面積，AUC分別為0.75(P<0.05，95%CI：0.68～0.80)，0.85(P<0.05，95%CI：0.81～0.89)，0.88(P<0.05，95%CI：0.81～0.96)，高于Ranson評分和CTSI。我們認(rèn)為BISAP評分具有以下優(yōu)勢：①評估指標(biāo)包含了重要體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，參數(shù)指標(biāo)容易獲得，相對于另外兩種評分更全面。②24 h內(nèi)預(yù)測AP患者的死亡和疾病嚴(yán)重程度價(jià)值較高，Singh等[10]發(fā)現(xiàn)將BISAP 3分以上作為界值在AP患者的預(yù)后評估中效果最好，本次研究中發(fā)現(xiàn)BISAP 2分在AP患者并發(fā)癥、器官衰竭、死亡中的效果最佳，可能與人種、病例數(shù)量等因素有關(guān)。BISAP有利于病情的早期判斷，但部分指標(biāo)如血鈣水平，谷草轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶，體重指數(shù)等未納入，有學(xué)者指出BISAP在區(qū)分AP引起的MODS效果不理想，在一定程度上也影響了預(yù)后的評估[11]。

綜上所述，BISAP評分、Ranson評分和CTSI對AP的輕重分型評估無顯著差異，雖然BISAP評分在并發(fā)癥、全身并發(fā)癥和器官衰竭的發(fā)生及死亡均有較強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值，但AP起病急驟，病程進(jìn)展、變化較快，尤其是重型AP早期即可出現(xiàn)MODS，應(yīng)結(jié)合BISAP、Ranson評分以及CTSI三種評分系統(tǒng)的特點(diǎn)進(jìn)行綜合評估。

[1]Brisinda G,Vanella S,Crocco A,et al.Severe acute pancreatitis:advances and insights in assessment of severity and management[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2011,23(7):541-551．

[2]周圓圓,楊麗,廖忠莉,等.BISAP與Ranson's評分對急性胰腺炎患者預(yù)后評估的比較[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(7): 658-661.

[3]裴建軍,董齊,董明,等.CT分類標(biāo)準(zhǔn)在評估重癥急性胰腺炎預(yù)后中的價(jià)值[J].中華外科雜志,2010,48(15):1133-1136.

[4]Wu BU,Johannes RS,Sun X,et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis:a large population-based study[J].Gut, 2008,57(12):1698-1703．

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2007,12(3):206-208.

[6]Ranson JH,Rifkind KM,Roses DF,et al.Objective early identification of severe acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,1974,61 (6):443-451.

[7]Balthazar EI,Freeny PC,van Sonnenberg.Imaging and intervention in acute pancreatitis[J].Radiology,1994,193(2):297-306.

[8]董樂妹,洪萬東,吳建勝,等.APACHE-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)Balthazar分級及胰外炎癥評分系統(tǒng)對急性胰腺炎預(yù)后的評估價(jià)值比較[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(8):720-722.

[9]蒲虹,康焰.APACHEⅡ，Ranson與BalthazarCT評分在重癥急性胰腺炎患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2009,9(9):946-948.

[10]Singh VK,Wu BU,Bollen TL,et al.A prospective evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score in assessing mortality and intermediate markers of severity in acute pancreatitis [J].Am J Gastroenterol,2009,104(4):966-971.

[11]Lytras D,Manes K,Triantopoulou C,et al.Persistent early organ failure：defining the high-risk group of patients with severe acute pancreatitis[J].Pancreas,2008,36(3):249-254.

Comparative study on different clinical scoring systems in the prognosis of acute pancreatitis.

LIN Sun-long. Emergency Center,Guigang People's Hospital,Guigang 537100,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical values of the bedside index for severity in acute pancreatitis (BISAP),Ranson's criteria,and Balthazar CT system index(CTSI)in the prognosis of patients with acute pancreatitis (AP).MethodsA total of 62 patients with AP in our department from May 2011 to May 2013 were retrospectively studied with BISAP,Ranson criteria,and CTSI score systems.The values of BISAP,Ranson,and CTSI scores in predicting severity and mortality rate of AP were analyzed by receiver operating characteristic(ROC)curves.Results Mild acute pancreatitis(MAP)was identified in 50 patients and severe acute pancreatitis(SAP)in 12 patients.Twenty-six patients had complications,6 patients had multiple organ dysfunction syndrome(MODS),and 10 patients died.There were no significant differences in BISAP,Ranson,and CTSI scores systems in the prediction of MAP and SAP(P> 0.05).BISAP had highest Youden index and CTSI.BISAP score had a higher ability in predicting systemic complications,MODS and death rate,compared to Ranson and CTSI scores(P<0.05).ConclusionBISAP,Ranson,and CTSI score systems all have important values in predicting the severity of acute pancreatitis(AP),But BISAP has a higher ability in the prediction of local complications,systemic complications,MODS,and mortality.

Bedside index for severity in acute pancreatitis(BISAP);Ranson's criteria;Balthazar CT system index;Acute pancreatitis;Prognosis

R657.5+1

A

1003—6350（2014）07—0974—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0378

2013-09-25)

林孫龍。E-mail：liwanww@126.com