嚴(yán)重重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征66例臨床診治分析

黎代強(qiáng)，李 寧，劉 健，黃敬應(yīng)，陳 琳

(賀州市人民醫(yī)院ICU，廣西 賀州 542899)

嚴(yán)重重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征66例臨床診治分析

黎代強(qiáng)，李 寧，劉 健，黃敬應(yīng)，陳 琳

(賀州市人民醫(yī)院ICU，廣西 賀州 542899)

目的探討嚴(yán)重重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療方法和預(yù)后效果。方法回顧性分析我院采用機(jī)械通氣及激素治療的66例嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者的臨床資料。結(jié)果本組66例患者均經(jīng)相應(yīng)積極治療，治愈57例(86.36%)，死亡9例(13.64%)，治療結(jié)束后，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)水平分別為(8.88±1.59)mmHg和(0.89±0.04)mmHg，顯著高于治療前(P＜0.05)，二氧化碳分壓(PaCO2)平均水平為(4.29±1.28)mmHg，顯著低于治療前(P＜0.05)；治療后的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)為(0.0491±0.0145)ml/cmH2O，最大肺通氣量(MVV)為(163±50)ml，0.3 s用力呼氣容積(FEV0.3)為(3.87±0.72)ml，用力肺活量(FVC)為(7.63±1.19)ml，這4項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論病情及早診斷對(duì)嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者的治療和預(yù)后有重要價(jià)值，治療前合理恰當(dāng)?shù)氖褂脵C(jī)械通氣輔助呼吸治療可提高治療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者不適癥狀，有助于降低其死亡率。

嚴(yán)重重癥胸外傷；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；臨床診治；預(yù)后

嚴(yán)重重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由于嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷所引起的難治性低氧血癥和進(jìn)行性急性呼吸窘迫，可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加、彌漫性損傷，病理表現(xiàn)為透明膜形成、肺水腫及肺不張[1]。嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS是胸外傷患者死亡的重要原因，該病發(fā)病迅速且死亡率高，較難救治。因此，重癥胸外傷患者病情的及早診斷對(duì)后期的治療和預(yù)后都具有重要的意義。本文回顧性分析我院66例嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者的臨床診治資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月至2013年12月在我院接受治療的嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者66例，其中男性42例，女性24例，年齡19.3～75.1歲，平均(47.8±24.3)歲。其中車禍傷42例，墜落傷10例，擠壓傷9例，其他5例。單側(cè)連枷胸25例，雙側(cè)連枷胸6例，多發(fā)傷或復(fù)合傷29例，胸椎骨折3例，腹腔臟器傷3例。

1.2 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者受到胸部外傷后，病情很快發(fā)展，隨之馬上出現(xiàn)呼吸急促，且患者的呼吸動(dòng)作受到較大影響，不能夠順利正常的進(jìn)行呼吸動(dòng)作；(2)患者開始表現(xiàn)出低血氧癥狀，具體的檢查結(jié)果為PaO2/FiO2(即動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度)＜200 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；(3)患者接受胸部X射線掃描檢查后，可以觀察到肺內(nèi)出現(xiàn)大片云絮狀陰影，肺部聽診提示有濕啰音；(4)肺毛細(xì)血管楔壓嵌壓(Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)≤18 mmHg。本文所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生ARDS的平均時(shí)間為胸外傷后(16.2±13.1)h[2]。

1.3 治療方法 患者入院后快速及時(shí)的給予吸氧治療，盡量保證患者的呼吸順暢，若遇到血?dú)庑夭∏槲Ｖ氐幕颊?，及時(shí)給予胸腔閉式引流治療，在治療胸部損傷的同時(shí)，相應(yīng)的急診處理其他部位傷，必要時(shí)采取開顱減壓或血腫清除手術(shù)，整體協(xié)調(diào)治療，使患者的身體機(jī)能穩(wěn)步恢復(fù)，逐漸治愈。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體征變化，給予早期氣管切開，建立人工氣道，根據(jù)癥狀、血?dú)夥治鼋o予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療，觀察ARDS患者肺間質(zhì)水腫病情，對(duì)于出現(xiàn)的病情較嚴(yán)重的肺間質(zhì)水腫要及時(shí)采用正確方法進(jìn)行處理，同時(shí)對(duì)于此類患者的晶體輸液量要根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行合理控制，避免輸液量過多對(duì)患者有可能造成的傷害?；颊咴谠缙诮邮莒o脈注射腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，治療時(shí)間盡量縮短，激素使用大劑量，腎上腺皮質(zhì)激素選擇地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍。血管擴(kuò)張劑選擇酚妥拉明，每天持續(xù)靜脈滴注40～60 mg[3-4]。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者治療前后血?dú)夥治黾胺喂δ茏兓闆r。血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括：動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SaO2)。肺功能：動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、最大肺通氣量(MVV)、0.3 s用力呼氣容積(FEV0.3)、用力肺活量(FVC)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 66例患者均經(jīng)相應(yīng)積極治療，治愈57例，占86.36%，死亡9例，死亡率為13.64%，其中，3例死于重型顱腦損傷，3例死于繼發(fā)多器官功能衰竭，3例死于失血性休克。

2.2 治療前后患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 治療結(jié)束后，患者PaO2、SaO2水平比治療前明顯升高，而PaCO2水平比治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

表1 治療前后患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

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2.3 治療前后患者的肺功能比較 治療結(jié)束后患者的Cdyn、MVV、FEV0.3、FVC均比治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后患者的肺功能比較()

表2 治療前后患者的肺功能比較()

注：1 cm H2O=0.098 kPa。

治療前治療后t值P值0.0209±0.0111 0.0491±0.0145 4.56＜0.05 88±26 163±50 4.81＜0.05 2.62±0.83 3.87±0.72 3.73＜0.05 3.44±1.13 7.63±1.19 2.82＜0.05

3 討論

ARDS的臨床表現(xiàn)與胸外傷等嚴(yán)重外傷的臨床癥狀有重疊，臨床上較難對(duì)其進(jìn)行有效區(qū)別診斷，以至于耽誤了患者后期的治療。因此對(duì)于嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者，在患者受傷后24 h內(nèi)，能夠?qū)ζ溥M(jìn)行正確有效的診斷是成功治療的關(guān)鍵因素[6-7]。結(jié)合臨床研究，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者的臨床癥狀為呼吸困難、發(fā)紺和低氧血癥，胸部CT對(duì)該病的檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際損傷情況的吻合率要明顯優(yōu)于X射線，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果及具體的臨床表現(xiàn)，及早進(jìn)行CT檢測(cè)，可盡早對(duì)其做出正確的診斷，將會(huì)十分有利于治療嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者[8-9]。

機(jī)械通氣輔助呼吸仍是目前ARDS治療的重要手段，早期給予機(jī)械通氣以改善低氧血癥是治療成功的關(guān)鍵。我們對(duì)嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者整個(gè)治療過程采取盡早使用呼吸機(jī)的原則，及早治療，并嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行呼吸機(jī)治療，減少使用呼吸機(jī)可能帶來的感染概率[10]。嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者因胸部損傷嚴(yán)重會(huì)造成一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上觀察結(jié)合病情分析可以發(fā)現(xiàn)，較多患者支氣管內(nèi)的分泌物明顯變多，使得痰血被留在了氣管中，而部分患者還接受了插管輔助呼吸，增加了患者肺部等呼吸道被感染的可能性，若插管呼吸操作中未做嚴(yán)格詳細(xì)的消毒處理，患者則更易出現(xiàn)肺部感染[11]。定時(shí)聽診患者的肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)不適癥狀可叩擊胸背，進(jìn)行體位引流，以保證患者的治療質(zhì)量。對(duì)患者的痰液進(jìn)行藥敏性檢查，選擇正確有效的抗生素藥物來控制患者的炎癥。

此外，在治療的全過程中必須對(duì)呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備嚴(yán)格執(zhí)行無菌消毒工作，這是患者有可能被病菌感染的重要途徑，因此良好衛(wèi)生的治療環(huán)境將會(huì)有效提高患者的治療效率[12]。呼吸機(jī)在使用時(shí)需要小心謹(jǐn)慎，嚴(yán)格按照規(guī)定操作，避免造成意外發(fā)生。在使用的全過程要盡量控制合理的潮氣量，并設(shè)定適合的峰壓，維持呼吸機(jī)暢通運(yùn)行。由患者具體的PaO2值，調(diào)整增加適量的呼吸末正壓(0.39～0.98 kPa)，有效的降低氣道和肺泡萎陷的可能，使肺泡氧的彌散量變大，同時(shí)還使肺間質(zhì)水腫被更多的的吸收。治療結(jié)束后患者PaO2、SaO2水平分別為(8.88±1.59)mmHg和(0.89±0.04)mmHg，均比治療前明顯升高，而PaCO2水平為(4.29±1.28)mmHg，也比治療前明顯下降，患者的肺功能改善效果明顯，早期診斷和呼吸治療提高了該病患者的治療質(zhì)量；同時(shí)Cdyn、MVV、FEV0.3和FVC4項(xiàng)指數(shù)的值均比治療前有所上升，更加證明了患者通過呼吸治療肺功能有所恢復(fù)。本組66例患者均經(jīng)相應(yīng)積極治療，治愈57例，占86.36%，死亡9例，死亡率為13.64%，其中3例死于重型顱腦損傷，3例死于繼發(fā)多器官功能衰竭，3例死于失血性休克。因此，在治療過程中也要注意減少患者休克等不良癥狀，及時(shí)合理處理患者的異常癥狀，及時(shí)為患者補(bǔ)充營養(yǎng)，提高患者自身的恢復(fù)能力，避免造成身體素質(zhì)的嚴(yán)重下降。

綜上所述，病情及早診斷對(duì)嚴(yán)重重癥胸外傷致ARDS患者的治療和預(yù)后有重要價(jià)值，合理適當(dāng)?shù)氖褂煤粑鼨C(jī)，保證通氣，可提高治療和預(yù)后質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者不適癥狀，有助于降低患者的死亡率。

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1003—6350（2014）24—3685—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1434

2014-04-16)

黎代強(qiáng)。E-mail：qiang123@126.com