腦干反射對(duì)重型顱腦損傷意識(shí)障礙患者清醒預(yù)測的作用

伍海青，曾振坤，吳勝青，李景東，黃 威

(東莞石碣醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 523290)

腦干反射對(duì)重型顱腦損傷意識(shí)障礙患者清醒預(yù)測的作用

伍海青，曾振坤，吳勝青，李景東，黃 威

(東莞石碣醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 523290)

目的分析腦干反射(BSR)在預(yù)測重型顱腦損傷意識(shí)障礙患者清醒中的作用。方法回顧分析我院2008年3月至2013年12月收治的重型顱腦損傷患者54例，入院第1、3、5、7、14、21、30、60天進(jìn)行系統(tǒng)腦干反射檢查，以受傷后6個(gè)月內(nèi)是否清醒為判斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為清醒組與未清醒組(包括植物生存狀態(tài)和死亡)，比較兩組患者間的BSR檢查結(jié)果。結(jié)果54例重型顱腦損傷患者6個(gè)月后清醒30例，未清醒24例，清醒率為55.6%；左側(cè)睫脊反射、左側(cè)垂直頭眼反射、左側(cè)瞳孔對(duì)光反射以及眼心反射異常的患者清醒較困難，清醒組與未清醒組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論重型顱腦損傷意識(shí)障礙患者的BSR表現(xiàn)與患者預(yù)后清醒密切相關(guān)，為預(yù)測患者能否清醒提供相關(guān)的依據(jù)。

腦干反射；顱腦損傷；意識(shí)障礙；清醒；預(yù)測

腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見疾病之一，腦創(chuàng)傷后長期意識(shí)障礙患者能否清醒是醫(yī)生及家屬都非常關(guān)注的問題。本文就我院2008年3月至2013年12月收治的54例重型顱腦損傷患者進(jìn)行系統(tǒng)腦干反射檢查，以探討腦干反射對(duì)重型顱腦損傷意識(shí)障礙患者清醒的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例，其中男性42例，女性12例；年齡14～75歲，平均(34.31±11.20)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)入院時(shí)為3～8分；車禍傷41例，高處墜落傷5例，外物擊傷5例，跌倒摔傷3例；閉合性顱腦損傷44例，開放性顱腦損傷10例；手術(shù)治療35例，保守治療19例。所有患者均予以常規(guī)神經(jīng)損傷藥物治療和高壓氧及康復(fù)治療。

1.2 清醒標(biāo)準(zhǔn) 以下一種或幾種條件必須顯而易見，并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)：(1)執(zhí)行簡單指令；(2)語言表達(dá)可被理解；(3)無論對(duì)錯(cuò)，能用手勢或語言活動(dòng)表示“是/否”；(4)在特定情景下可能發(fā)生的動(dòng)作或情感反應(yīng)并非由反射活動(dòng)引起。以患者顱腦損傷6個(gè)月后是否清醒分為清醒組與非清醒組。

1.3 方法 患者入院第1、3、5、7、14、21、30、60天進(jìn)行系統(tǒng)腦干反射檢查，選擇檢查腦干反射陽性反應(yīng)最多當(dāng)天為研究對(duì)象，以受傷后6個(gè)月內(nèi)是否清醒為判斷標(biāo)準(zhǔn)，并將患者分為清醒組與未清醒組(包括植物生存狀態(tài)和死亡)，比較兩組間BSR檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

54例重型顱腦損傷患者6個(gè)月后清醒30例，未清醒24例，清醒率為55.6%；左側(cè)睫脊反射、左側(cè)垂直頭眼反射、左側(cè)瞳孔對(duì)光反射以及眼心反射異常的患者清醒較困難，清醒組與未清醒組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 清醒和未清醒患者的部分腦干反射結(jié)果比較（例）

3 討論

在現(xiàn)實(shí)的社會(huì)中顱腦創(chuàng)傷十分常見，其中重型顱腦損傷占有相當(dāng)大的比例。重型顱腦損傷后昏迷，患者能否清醒及何時(shí)能清醒是家屬及醫(yī)務(wù)工作者非常關(guān)心的問題，因此如何尋找有效的檢測手段及診斷依據(jù)是神經(jīng)外科工作者的一項(xiàng)重要工作。CT或者M(jìn)RI雖然可以直觀地了解解剖結(jié)構(gòu)的改變，卻無法可靠地預(yù)測患者的預(yù)后[1]，因此，尋找一項(xiàng)準(zhǔn)確、有效的檢測手段無論對(duì)于醫(yī)療決策還是為患者家屬及醫(yī)療人員提供有價(jià)值的信息都是十分必要的。特別是在基層醫(yī)院，重型顱腦損傷后處于長期意識(shí)障礙患者較多，而醫(yī)院的高端的設(shè)備如MRI及肌電圖缺乏，如能通過簡單10個(gè)腦干反射對(duì)患者的清醒進(jìn)行預(yù)測就顯得十分重要。

重型顱腦損傷后可能由于血腫的壓迫或腦挫裂傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝形成或腦損傷后出現(xiàn)腦血管痙攣而造成腦干缺血至腦干功能的繼發(fā)性損傷，也可外傷直接造成腦干受損。有報(bào)道稱顱腦損傷的轉(zhuǎn)歸主要決定于腦組織損傷的嚴(yán)重程度，尤其不能忽視腦干的損傷情況，由于腦外傷損害的不同機(jī)制和對(duì)腦的廣泛性損害，加上植物狀態(tài)患者無法交流，臨床對(duì)腦干功能損害程度及康復(fù)療效的評(píng)估較為困難，腦干反射能反映腦干損傷的功能狀態(tài)[2-3]。本課題對(duì)重型顱腦損傷患者在入院不同時(shí)間進(jìn)行10個(gè)腦干反射進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中10個(gè)腦干反射中有8個(gè)是生理反射分別為睫脊反射、額眼輪匝肌反射、垂直頭眼運(yùn)動(dòng)反射、對(duì)光反射、角膜反射、咀嚼肌反射、水平頭眼反射及眼心反射，2個(gè)是病理反射分別為掌頦反射及角膜下頜反射。因每個(gè)腦干反射對(duì)應(yīng)腦的不同平面，腦干反射在存與否反射該對(duì)應(yīng)平面腦功能的狀態(tài)，通過分析我們發(fā)現(xiàn)左側(cè)睫脊反射、左側(cè)垂直頭眼反射、左側(cè)瞳孔對(duì)光反射以及眼心反射異常的患者清醒較困難，而其他的腦干反射異常對(duì)清醒預(yù)測差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究分析發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者清醒率達(dá)55.6%，可能與入組病例為早期病例較多有關(guān)，左睫脊反射、左側(cè)垂直頭眼運(yùn)動(dòng)、左側(cè)瞳孔對(duì)光反射陰性患者清醒較困難(P＜0.05)，而右側(cè)睫脊反射、右側(cè)垂直頭眼運(yùn)動(dòng)、右側(cè)瞳孔對(duì)光反射陰性與患者清醒關(guān)系差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，因睫脊反射、垂直頭眼運(yùn)動(dòng)、對(duì)光反射對(duì)應(yīng)平面為間腦-中腦平面，為腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，維持人體的睡眠與覺醒，同時(shí)左、右側(cè)對(duì)預(yù)后有差異可能與大腦昏迷與覺醒雙側(cè)支配不相同有關(guān)。該結(jié)果與國外一些學(xué)者的研究結(jié)果類似，Kane等[4]發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦的α和β波與GOS評(píng)分密切相關(guān)，Laureys等[5]也發(fā)現(xiàn)植物狀態(tài)患者的左側(cè)大腦半球?qū)η逍淹返恼{(diào)節(jié)功能與右側(cè)大腦半球不同。而眼心反射陰性患者清醒困難，其對(duì)應(yīng)平面是延髓，而延髓為呼吸循環(huán)中樞，大部分患者在治療中因中樞衰竭死亡。

同時(shí)腦干反射在判斷昏迷的預(yù)后時(shí)也存在一定的局限性，楊伯捷等[6]研究得出腦干反射的預(yù)后準(zhǔn)確率為74%～89%，其分析是幕上損傷導(dǎo)致昏迷而腦干功能保存者終因幕上損傷而預(yù)后不良，故可出現(xiàn)假陰性。隨著患者進(jìn)一步治療，患者腦干反射平面會(huì)有相應(yīng)的變化，我們選擇60 d內(nèi)腦干反射異常表現(xiàn)最少的時(shí)間作為評(píng)判預(yù)后進(jìn)行分析。單純依靠腦干反射來對(duì)患者的預(yù)后其準(zhǔn)確性仍較差，可以結(jié)合腦電圖，體感誘發(fā)電位或腦干誘發(fā)電位以及影像學(xué)資料(如MRI)進(jìn)行綜合分析，有可能提高其對(duì)患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。有報(bào)道顱腦損傷的患者采用單純的EEG分級(jí)預(yù)測患者預(yù)后的敏感性為60.86%，特異性為90.00%，準(zhǔn)確率為77.36%；如果EEG結(jié)合MRI T，加權(quán)像進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，則可彌補(bǔ)EEG檢測的不足，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均有提高，分別為84.00%、96.43%、90.57%[7]。腦干反射若能和腦電圖或其他誘發(fā)電位方法相結(jié)合，將進(jìn)一步提高昏迷預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

因此，腦干反射雖然在對(duì)重型顱腦損傷患者的清醒預(yù)測存在一定的局限性，但在是臨床工作中上對(duì)判定顱腦損傷患者預(yù)后較為簡單、安全、實(shí)用、成本較低的方法之一。重型顱腦損傷昏迷患者的腦干反射表現(xiàn)與患者預(yù)后清醒密切相關(guān)，左側(cè)睫脊反射、左側(cè)垂直頭眼反射、左側(cè)瞳孔對(duì)光反射以及眼心反射異常的患者難以清醒。對(duì)于大部分基層醫(yī)院無需高端的設(shè)備，只要熟練掌握腦干反射即可對(duì)重型顱腦損傷意識(shí)障礙患者清醒預(yù)測進(jìn)行初步評(píng)估，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]Ono J,Yamanra A,Kubota M,et al.Outcome prediction in severe head injury：analyses of clinical prognostic factors[J].J Clin Neurosci,2001,8(2):120-123.

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[4]Kane NM,Moss TH,Curry SH,et al.Quantitative electroencephalographic evaluation of non-fatal and fatal traumatic coma[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol,1998,106(3):244-250.

[5]Laureys S,Goldman S,Phillips C,et al.Impaired effective cortical connectivity in vegetative state:preliminary investigation using PET[J].Neuroimage,1999,9(4):377-382.

[6]楊伯捷,李盛昌,徐啟武,等.多種誘發(fā)電位評(píng)估急性昏迷病人的預(yù)后[J].復(fù)旦學(xué)報(bào),2001,28(5):416-418.

[7]陳勇鵬,侯文仲.腦電圖聯(lián)合磁共振預(yù)測顱腦損傷長期意識(shí)障礙患者的預(yù)后[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(16):2173-2175.

R651.1+5

B

1003—6350（2014）23—3528—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1377

2014-05-27)

東莞市科技基金項(xiàng)目（編號(hào)：201210515011083）

伍海青。E-mail：sjyywhq@tom.com