五苓散加減聯(lián)合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水23例體會(huì)

周 雄

(龍州縣中醫(yī)院 脾胃病科，廣西 龍州 532400)

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五苓散加減聯(lián)合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水23例體會(huì)

周 雄

(龍州縣中醫(yī)院 脾胃病科，廣西 龍州 532400)

目的：探討五苓散加減聯(lián)合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水的臨床療效。方法：選取肝硬化頑固性腹水患者45例，隨機(jī)分為對(duì)照組22例和治療組23例。對(duì)照組給予奧曲肽0.1mg皮下注射，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合五苓散加減治療。比較兩組治療效果。結(jié)果：經(jīng)過15天治療，治療組總有效率為91.3%，對(duì)照組為77.2%，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05 )。結(jié)論：五苓散加減聯(lián)合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

肝硬化；難治性腹水；五苓散；奧曲肽

腹水是肝硬化失代償期的重要標(biāo)志，而難治性腹水是肝硬化失代償期發(fā)展至晚期的重要表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，治療效果不佳，預(yù)后極差。該病對(duì)利尿劑治療多不敏感，而常規(guī)放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白治療效果亦不甚滿意。筆者于2011—2013年采用五苓散加減聯(lián)合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水23例，療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選45例病例均為2011—2013年在我院住院的患者，其中男25例，女20例；肝炎后肝硬化21例，酒精性肝硬化19例，其它原因肝硬化5例；年齡33～62歲，平均47.5歲，病程3～11年。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組22例和治療組23，兩組一般治療具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

診斷難治性腹水需符合以下條件：①利尿劑抵抗：限鈉(<90 mmol/d)和大劑量利尿劑治療(螺內(nèi)酯400mg/d+呋塞米160mg/d)至少1周，平均體重減輕<0.2kg/d,尿鈉排出小于鈉的攝入；②早期腹水再發(fā)：最初治療有效，但4周內(nèi)腹水迅速聚集；③發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥，如肝性腦病、腎損害、低鈉血癥等。

1.3 治療方法

對(duì)照組按常規(guī)給予限制水鈉、保肝、利尿(螺內(nèi)酯片120～400mg/d,呋塞米片40～160mg/d)、補(bǔ)充白蛋白(10g/2d，共用5d)、抗病毒(有病毒性肝炎患者)。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上棄用人血白蛋白，以五苓散加減：澤瀉15g、豬苓15g、茯苓20g、白術(shù)20g、桂枝15g、老鼠簕20g、白背葉根20g。脾氣虛者加黃芪30g;陽(yáng)虛者加制附子12g；有黃疸者加茵陳20g、滿天星20g；瘀血征象明顯者加澤蘭20g、赤芍15g。水煎成300mL藥液，分早晚2次服用，每次150mL，服藥15天；同時(shí)給予奧曲肽0.1mg皮下注射，每日2次，療程為15天。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療15天后,B超檢查結(jié)果顯示腹水明顯較少或消失，肝功能明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：治療15天后B超檢查提示腹水有所減少，肝功能、臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效：治療15天后B超檢查提示腹水未減少甚至增加，肝功能、臨床癥狀無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過15天治療，治療組總有效率為91.3%，對(duì)照組為77.2%，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05 )。詳見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n(%)]

3 討論

腹水病變部位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是肝脾腎三臟功能受損，氣、血、水互結(jié)于腹中所致。故化瘀血以通水道、培土以制水、化氣以行水為該病的基本治療方法，無論中醫(yī)或西醫(yī)，均強(qiáng)調(diào)通過利尿以除腹水。

五苓散出自張仲景的《傷寒論》，由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝等藥物組成，為行膀胱之水而設(shè)，歷代醫(yī)家廣泛用于水飲為患之疾。方中白術(shù)健脾燥濕以旺土制水，桂枝入心、肺、膀胱經(jīng)，能溫通經(jīng)脈，助膀胱化氣以行水，白背葉根能柔肝活血、健脾化濕，諸藥合用能散肝之瘀結(jié)，健旺脾土之氣，通暢三焦，則水飲之邪自除?，F(xiàn)代研究表明[2]，五苓散能有效降低試驗(yàn)大鼠門靜脈血流量，同時(shí)能夠降低腎素、醛固酮水平，從而降低門脈壓力，減少水鈉潴留，實(shí)現(xiàn)減少腹水生成的作用。同時(shí)五苓散又具有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)脫水狀態(tài)的機(jī)體呈現(xiàn)抗利尿作用，而對(duì)水腫狀態(tài)的機(jī)體則顯示利尿作用，因此其利尿作用更為安全[3]。

肝硬化是由于肝臟結(jié)構(gòu)的改變，多種血管活性物質(zhì)發(fā)生病理變化，神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致血管阻力、血流量、血容量增加，引發(fā)及加重門脈壓力，而肝硬化晚期各種血流動(dòng)力學(xué)改變更為嚴(yán)重，導(dǎo)致難治性腹水產(chǎn)生[4]。因而改變病變肝臟血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、降低門脈壓力在難治性腹水治療中極為重要。奧曲肽是人工合成的八肽，常用于治療食管及胃底靜脈曲張所致上消化道出血，原因在于其能降低門脈壓力。黎麗[5]研究發(fā)現(xiàn)奧曲肽通過抑制胃腸肽間接使內(nèi)臟血管收縮，脾靜脈及門靜脈主干內(nèi)徑縮小，從而降低門靜脈血流量，降低門靜脈血流速度，使門靜脈壓力減小。故通過應(yīng)用奧曲肽治療難治性腹水是可行的，在使用該藥治療的同時(shí)亦能起到降低出血風(fēng)險(xiǎn)的作用。

由此可見，五苓散和奧曲肽之降低門脈壓力作用不謀而合，且五苓散的雙向調(diào)節(jié)作用可提供一種較為安全的利尿方式，二者聯(lián)用，可為肝硬化難治性腹水治療帶來較為確切的臨床療效，值得進(jìn)一步深入研究及臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李光明，范建高. 2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2011，3(1)：21-23.

[2] 古偉明，楊以琳，陳富英，等. 五苓散對(duì)肝硬化門脈高壓大鼠血液流變學(xué)的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(7)：80-82.

[3] 朱海峰，朱同宜，朱冬霞. 五苓散的雙向調(diào)節(jié)作用[J]. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，1998，9(6)：542.

[4] 陸瑋,曾燦紅.肝硬化時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化及其治療[J].中華消化雜志,1999,19(6):405.

[5] 黎麗.微小劑量奧曲肽干預(yù)治療肝硬化腹水的臨床研究[J].肝臟,2005,10(3):243-244.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-07-15

周雄(1978-),男,廣西龍州縣中醫(yī)院主治醫(yī)師,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療慢性肝病。

R256.4

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1673-2197(2014)19-0114-01