玻璃酸鈉聯(lián)合川芎嗪關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

章林益，李瑾琰，郁嘯云

(溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500)

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玻璃酸鈉聯(lián)合川芎嗪關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

章林益，李瑾琰，郁嘯云

(溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500)

目的：采用西藥玻璃酸鈉聯(lián)合中藥川芎嗪關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)，研究中西藥關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的臨床效果。方法：將120例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各60例，治療組給予玻璃酸鈉聯(lián)合川芎嗪關(guān)節(jié)腔注射治療；對(duì)照組給予單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。兩組患者均治療5周，觀察兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分及生活質(zhì)量等指標(biāo)變化。結(jié)果：經(jīng)治療，治療組總有效率為96.6%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1周，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周、5周，治療組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：采用玻璃酸鈉聯(lián)合中藥川芎嗪關(guān)節(jié)腔注射效果顯著，且無(wú)明顯副作用,值得臨床推廣應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；玻璃酸鈉；川芎嗪

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Joint Osseous Arthritis, KOA)為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變及結(jié)構(gòu)紊亂,伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫,從而使關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形,最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的退行性疾病。KOA病變呈進(jìn)展性且難于治療，嚴(yán)重影響患者的健康狀況與生存質(zhì)量，為骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著人口老齡化趨勢(shì),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為9.6%，60 歲以上人群發(fā)病率為20.0%[1]。KOA已成為嚴(yán)重威脅中老年人群健康、影響生活質(zhì)量的疾病，目前治療多采用內(nèi)服非甾體類抗炎藥止痛為主，局部注射關(guān)節(jié)潤(rùn)滑液玻璃酸鈉為該病可靠治療方法[2]。筆者采用玻璃酸鈉與川芎嗪關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例，療效明顯，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2015年5月我院收治的120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各60例。其中，治療組男22例，女38例，平均年齡為(52.7±1.2)歲；對(duì)照組男19例，女41例，平均年齡為(53.1±1.0)歲。兩組患者年齡、性別等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂有關(guān)膝、手、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線攝片示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥38歲；⑤晨僵≤30min；⑥有骨摩擦音。有以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥ 即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線或MRI確診；年齡38～75歲；近期未服用止痛藥及肌肉松弛劑；自愿加入本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡在38歲以下或75歲以上；合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)感染、骨腫瘤、骨髓炎、骨結(jié)核等；合并有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷造成的半月板損傷、韌帶斷裂和血管神經(jīng)損傷者及先天膝關(guān)節(jié)畸形者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病患者；婦女妊娠期及哺乳期；未按規(guī)定用藥，無(wú)法判定療效或資料不全影響療效判斷者；有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 治療期間停用口服藥物，患者取臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，選用髕骨下內(nèi)或內(nèi)外側(cè)膝眼穿刺部位，常規(guī)膝部皮膚消毒嚴(yán)格無(wú)菌操作，選用2%利多卡因局麻以5mL注射器刺入關(guān)節(jié)腔(如有積液抽盡積液)，注入玻璃酸鈉(阿爾治，昆明貝克諾頓藥品銷售公司，生產(chǎn)批號(hào)：JX20000344)2mL，每周1次，連續(xù)5周為1個(gè)療程，注射后主動(dòng)或被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，藥液均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，涂布于軟骨表面，以無(wú)菌紗布覆蓋針眼，適當(dāng)減少活動(dòng)。玻璃酸鈉用量：每周1次，每次2mL，連續(xù)5周為1個(gè)療程。

1.5.2 治療組 治療期間停用各種口服藥物，透明玻璃酸鈉注射按對(duì)照組方法。將40mg川芎嗪(川青，哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：YBH01952003)溶入2mL注射用水，用5mL注射器抽取1mL，注射透明玻璃酸鈉同時(shí)加注1mL川芎嗪，玻璃酸鈉用量：每周1次，每次2mL，連續(xù)5周為1個(gè)療程；川芎嗪用量：每周1次，每次20mg，連續(xù)5周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

參照 Lequesne膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性和活動(dòng)性指數(shù)評(píng)估法制定評(píng)分表[3],評(píng)價(jià)患者治療前后療效：0分:無(wú)疼痛,步行無(wú)限制,無(wú)晨僵,上下樓梯及下蹲正常,壓痛正常,無(wú)腫脹；1分:輕度疼痛,步行距離>1 000m,晨僵時(shí)間<1min,上下樓梯及下蹲時(shí)稍疼痛,重壓時(shí)疼痛,稍腫脹；2分:疼痛可忍受,步行距離500～1 000m,晨僵時(shí)間1～15min,上下樓梯及下蹲勉強(qiáng)活動(dòng),中度壓時(shí)疼痛,膝眼不清楚；3分:疼痛難以忍受,步行距離<500m,晨僵時(shí)間> 15min,不能上下樓梯及下蹲,輕壓時(shí)疼痛,膝眼不清楚,浮髕癥(+)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制：臨床癥狀、體征消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，能正常工作及生活，指標(biāo)改善>90%；顯效：癥狀、體征基本消失，可基本勝任工作及生活，但行走或勞累后仍有隱痛不適，指標(biāo)改善>70%且<90%；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征有所減輕，關(guān)節(jié)輕微疼痛，功能活動(dòng)有改善，指標(biāo)改善>30%且<70%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，指標(biāo)改善<30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)治療，治療組臨床控制17例(28.3%)，顯效22例(36.7%)，好轉(zhuǎn)19例(31.6%)，總有效率為96.6%；對(duì)照組臨床控制10例(16.7%)，顯效17例(28.3%)，好轉(zhuǎn)21例(35.0%)，總有效率為80.0%。治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

比較兩組患者治療各時(shí)段膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，治療1周差異無(wú)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周、5周，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (±s，分)

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能檢查均未見(jiàn)異常，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性病變，多表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)軟骨損壞，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性病變。骨贅物造成慢性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)軟骨得不到滑液的潤(rùn)滑，異常應(yīng)力致使軟骨表面破壞，表層免疫屏障作用喪失[4]造成軟骨重復(fù)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)病不斷復(fù)發(fā)、經(jīng)久不愈，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能逐漸喪失，日常生活活動(dòng)能力下降，臨床多見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，屈曲則疼痛較重，坐久站立行走困難。軟骨退變降解過(guò)程的炎性因子、生物酶等調(diào)控異常是導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨及滑膜損傷的主要原因。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效明顯[5]，玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)腔滑液主要成分，是軟骨基質(zhì)成分之一，具有潤(rùn)滑作用，可減少組織間摩擦；同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨作用，可明顯改善滑液組織炎癥反應(yīng)，提高滑液玻璃酸鈉含量，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]。關(guān)節(jié)腔注射外源性玻璃酸鈉具有緩解或消除疼痛、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、延緩病情發(fā)展的治療效果，主要適用于早中期患者，按療程定期治療有助于病情穩(wěn)定和鞏固及提高療效[7]。閏立等[8]采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎81膝(120例)，分別于治療前及治療后1個(gè)月、1年、2年進(jìn)行療效評(píng)估，研究表明關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的遠(yuǎn)期療效，尤其對(duì)輕、中度骨性關(guān)節(jié)炎療效明顯。尚劍等[9]采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎果74膝(60例)，治療1個(gè)療程，優(yōu)良率為85.1%，總有效率93.2%，無(wú)明顯不良反應(yīng)。陳斌宏[10]采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者80例，對(duì)照組采用醋酸曲安奈德治療，結(jié)果顯示透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎更為持久可靠。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人群，屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，該病主要由于正氣不足、感受風(fēng)寒濕熱之邪所致，素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固等原因?yàn)橐鸨宰C內(nèi)在因素，該病主要病機(jī)為經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢。川芎嗪為臨床常用血中之氣中藥，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的作用。川芎嗪是由川芎提取的生物堿單體4-甲基吡嗪，為一種新型鈣離子拮抗劑，具有抑制自由基產(chǎn)生、提高內(nèi)源性超氧化物歧化酶(SOD)活性、清除氧自由基、改善血液流變學(xué)、抑制血小板聚集、抑制纖維化、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用等藥理活性。王鎖良等[11]建立兔骨關(guān)節(jié)炎模型，比較激素類藥物及川芎嗪關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎過(guò)程軟骨退變，研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射川芎嗪可減輕兔膝關(guān)節(jié)炎模型的關(guān)節(jié)軟骨退變程度，可促進(jìn)軟骨的自身修復(fù)，而激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射修復(fù)損傷軟骨作用并不明顯。胡建中等[12]采用川芎嗪關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎39膝，治療5周后，總有效率為82.1%。王文瑞等[13]建立兔膝關(guān)節(jié)炎模型，觀察川芎嗪注射液關(guān)節(jié)腔注射對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)川芎嗪可提高軟骨組織超氧化物歧化酶(SOD)的活性，降低軟骨組織丙二醛(MDA)及關(guān)節(jié)液糖胺多糖(GAG)濃度，可有效清除氧自由基，起到抑制軟骨退變的作用；同時(shí)認(rèn)為川芎嗪延緩軟骨退變的機(jī)制可能與川芎嗪抑制血小板凝集、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)等有關(guān)。何建新等[14]通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)川芎嗪組和對(duì)照組關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)及金屬蛋白酶類組織抑制劑-1(TIMP-1)mRNA等表達(dá)情況，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明川芎嗪可刺激TIMP-l的合成，抑制軟骨基質(zhì)中MMP-13的活性，延緩軟骨細(xì)胞退變和基質(zhì)降解，從而起到防治KOA 的作用。

同時(shí)，適當(dāng)功能鍛煉及合理調(diào)護(hù)鍛煉亦必不可少。功能鍛煉以等張訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練和等速訓(xùn)練為主，如牽引膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉、直腿抬高鍛煉、騎自行車等，避免引起疼痛的動(dòng)作，如爬山、長(zhǎng)時(shí)間行走等。結(jié)果表明：關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合川芎嗪加上適當(dāng)功能鍛煉可科學(xué)有效治療KOA，中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。但晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者(X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，股脛關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)明顯變窄并脛骨平臺(tái)塌陷，髕股關(guān)節(jié)間隙消失)特別是膝關(guān)節(jié)喪失功能患者日常生活會(huì)受到極大影響，其關(guān)節(jié)已發(fā)展至不可逆性病變，采用該方法療效較差，建議采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能。

4 結(jié)論

綜上所述，治療組總有效率為96.6%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的為80.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1周膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周、5周，治療組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用玻璃酸鈉聯(lián)合中藥川芎嗪關(guān)節(jié)腔注射效果顯著，且無(wú)明顯副作用,值得臨床推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-07-29

章林益(1984-)，男，浙江省溫嶺市中醫(yī)院住院中醫(yī)師，研究方向?yàn)楣强婆R床。

R274.9

A

1673-2197(2014)22-0112-03