我院腹腔感染患者抗菌藥應(yīng)用分析

蔡惠惠，王義俊*，王芮

1南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210011；2南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,江蘇南京 210029

我院腹腔感染患者抗菌藥應(yīng)用分析

蔡惠惠1，王義俊1*，王芮2

1南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210011；2南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,江蘇南京 210029

目的：調(diào)查分析我院腹腔感染患者的抗菌藥使用情況，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物治療腹腔感染。方法：抽查我院2014年1～7月份腹腔感染出院患者病歷共220份，對抗菌藥使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：220份病歷均使用了抗菌藥，共涉及10類24種：單一用藥92例（占41.8%），二聯(lián)用藥126例（占57.3%），三聯(lián)用藥2例（占0.91%）。應(yīng)用的抗菌藥物以頭孢菌素類（含加酶抑制劑復(fù)合制劑）的使用率最高；其次為青霉素類（含加酶抑制劑復(fù)合制劑）；排在第三位的是硝基咪唑類。以兩聯(lián)用藥為主，聯(lián)用類別主要為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合硝基咪唑類及β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類。平均用藥時間5.57 d。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗的病例有47例，檢出的致病菌主要是革蘭陰性菌，有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌。結(jié)論：我院腹腔感染患者抗菌藥應(yīng)用基本合理，但也存在聯(lián)合用藥不合理、療程超長等情況，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

腹腔感染；抗菌藥；聯(lián)合用藥；病原菌

腹腔感染（intra-abdominal infection，IAIs）是指病原體侵占宿主腹腔并形成明顯損害而引發(fā)的感染性疾病，包括原發(fā)與繼發(fā)性腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫、腹腔透析相關(guān)腹膜炎等漿膜腔感染和腹腔內(nèi)臟器的感染。常并發(fā)于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，有學(xué)者稱腹腔感染病死率達(dá)24%[1]。腹腔感染的治療除感染源控制措施外，及時有效的抗菌藥治療對該病預(yù)后有重要影響，選擇正確的抗菌藥有助于臨床提高腹腔感染治愈率。目前，隨著抗菌藥的廣泛使用，耐藥菌株也在逐年增加，如果使用不當(dāng)，嚴(yán)重的可能會危及生命。筆者針對我院腹腔感染患者抗菌藥應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，評析其藥物應(yīng)用的特點，以進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2014年1～7月份腹腔感染患者出院病歷220份。設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括病歷號、姓名、性別、年齡、入院/出院時間、診斷、過敏史；抗菌藥使用品種名稱、用法用量以及天數(shù)、聯(lián)合用藥情況、病原菌檢測及藥物敏感性試驗等。并將各種抗菌藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)歸類，統(tǒng)計抗菌藥類別及聯(lián)合應(yīng)用的情況。

1.2 方法

參照國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）、2010年版美國感染疾病學(xué)會（IDSA）復(fù)雜腹腔感染診治指南[2]（以下簡稱《指南》）、藥品說明書等，作為抗菌藥合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行分析判斷。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

220份病例中，抗菌藥單一應(yīng)用為92例（占41．8%），多數(shù)為第三代頭孢菌素，其次為青霉素加酶抑制劑復(fù)合制劑；二聯(lián)用藥126例（占57．3%）；三聯(lián)用藥2例（占0．9%）。

患者中男性為121人，女性99人；最大的年齡92歲，最小的16歲，平均年齡58歲。

2.2 抗菌藥選擇

隨機(jī)抽查的220份病例均使用了抗菌藥，這些抗菌藥種類繁多，共有10類24種，頭孢菌素類（含加酶抑制劑復(fù)合制劑）的使用率最高，主要為第三代頭孢菌素；其次為青霉素類（含加酶抑制劑復(fù)合制劑）；排在第三位的是硝基咪唑類。見表1。

2.3 抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用

表1 抗菌藥的使用頻率

聯(lián)用抗菌藥128例；兩藥聯(lián)用的有126例，占總聯(lián)合用藥數(shù)的98．4%；三種藥物聯(lián)用的有2例，占總聯(lián)合用藥數(shù)的1．6%。在兩藥聯(lián)合應(yīng)用中三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類例次最多；其次是三代頭孢菌素聯(lián)合左氧氟沙星。見表2。

2.4 病原菌檢出

進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的病例共47例，送檢標(biāo)本包括腹水、膽汁、腹腔引流液及血標(biāo)本。有27例標(biāo)本檢測呈陽性結(jié)果，以革蘭陰性菌為主，其中檢出大腸埃希菌最多計9株（33．3%）；其次為銅綠假單胞菌6株（22．2%）和肺炎克雷伯菌4株（14．81%）。檢出為革蘭陽性菌4株，主要有糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎球菌。檢出真菌2株，均為白色假絲酵母菌。

男女病原菌分布率大體一致。見表3。

3 討論

3.1 腹腔感染的常見病原菌及藥物敏感性

根據(jù)《指導(dǎo)原則》住院患者須在抗菌治療前，先留取相應(yīng)的標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，依據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。引起腹腔感染的病原菌多源于腸道，部分源自血行感染，成為全身感染的一部分。楊啟文等[3]研究報道：2002～2009年我國腹腔感染革蘭陰性桿菌中排在第一位的是大腸埃希菌；其次是肺炎克雷伯菌；其他如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵菌，占百分之十幾。另外有研究[4]顯示，我國腹腔感染腸球菌等革蘭陽性菌所占比例有所增多。腸桿菌屬細(xì)菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生ESBLs，也是最嚴(yán)重的問題。大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜酶在2002年占20%左右，2011年達(dá)68．1%，肺炎克雷伯菌基本穩(wěn)定在30%～40%[5]。腸桿菌科細(xì)菌對厄他培南和亞胺培南碳青霉烯類藥物保持較高的敏感性，其次為阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦，敏感率約為90．0%，而對其它藥物的敏感性隨著使用時間的延長呈下降的趨勢，尤其是大腸埃希菌對第三代、第四代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物敏感性較低[3，5]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類的耐藥，主要與ESBLs的產(chǎn)生有關(guān)。本次調(diào)研可知（見表3），我院腹腔感染病原菌分布情況與全國水平相似。檢出真菌感染有2株，為白色假絲酵母菌，一例為引流液培養(yǎng)，考慮為定植菌或污染可能，另一例為血培養(yǎng)，考慮為二重感染。在9株大腸埃希菌和4株肺炎克雷伯菌中，因為菌株數(shù)太少，無法準(zhǔn)確統(tǒng)計ESBLs比例。

表2 抗菌藥聯(lián)用方案情況［例（%）］

表3 27株腹腔感染病原菌菌株分布

3.2 抗菌藥的選擇

在獲得病原學(xué)結(jié)果以前，針對腹腔感染進(jìn)行及早的經(jīng)驗性抗菌藥物治療，是控制腹腔感染的關(guān)鍵[6]。根據(jù)《指南》輕中度感染單一用藥為頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加環(huán)素和替卡西林/克拉維酸鉀；聯(lián)合用藥為頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合甲硝唑、氟喹諾酮（環(huán)丙沙星/左氧氟沙星）聯(lián)合甲硝唑。重度感染單一用藥為亞胺培南/西司他丁、美羅培南、多利培南和哌拉西林/他唑巴坦；聯(lián)合用藥為頭孢他啶、頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑；氟喹諾酮（環(huán)丙沙星/左氧氟沙星）聯(lián)合甲硝唑。通過本次調(diào)查得出（見表1）抗菌藥使用率排前五位的分別是頭孢地嗪、奧硝唑、哌拉西林鈉他唑巴坦、左氧氟沙星和頭孢哌酮舒巴坦?？傮w上第三代頭孢菌素使用率最高，其次為青霉素類，硝基咪唑類及喹諾酮類藥物主要用于聯(lián)合用藥。因此，我院抗菌藥應(yīng)用情況基本執(zhí)行了合理的用藥范圍。靜脈使用抗菌藥及清除感染病灶是治療腹腔感染的關(guān)鍵，許多抗菌藥經(jīng)靜脈給藥后在腹腔內(nèi)能達(dá)到有效的抗菌濃度，且腹腔內(nèi)給藥可能增加感染機(jī)會，并造成給藥部位的局部炎性刺激，因此，一般不推薦腹腔內(nèi)注射抗菌藥。本次調(diào)研結(jié)果均為靜脈使用抗菌藥，給藥途徑及給藥劑量均合理。

3.3 抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用

根據(jù)《指導(dǎo)原則》聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，如病原菌未明的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染；單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥；長期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者；用以減少藥物毒性反應(yīng)等。抗菌藥物聯(lián)用的目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免耐藥性的產(chǎn)生。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用以兩聯(lián)為主，以第三代頭孢菌素和硝基咪唑類合用最多，排在前五位的還有第三代頭孢菌素聯(lián)合左氧氟沙星，青霉素類聯(lián)合左氧氟沙星，青霉素類聯(lián)合硝基咪唑類，糖肽類聯(lián)合碳青霉烯類。選擇β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合硝基咪唑類能覆蓋腹腔感染可能的致病菌，且符合聯(lián)用指征。另外，有研究表明[7]，選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類具有協(xié)同作用，兩者聯(lián)用適用于嚴(yán)重的混合細(xì)菌感染，且具有較好的臨床療效。

本次調(diào)查顯示，大多數(shù)聯(lián)合用藥合理，但亦有不合理情況應(yīng)當(dāng)避免。頭霉素類和三代頭孢菌素的聯(lián)用，頭霉素是半合成制得的新型抗生素，其母核與頭孢菌素是類似的，且抗菌性能幾近相同，通常被列入第二代頭孢菌素類中，兩者聯(lián)用屬于重復(fù)用藥。同樣，本次調(diào)查結(jié)果中青霉素類聯(lián)用第三代頭孢菌素類，頭霉素類聯(lián)用青霉素類均應(yīng)當(dāng)避免。另外，有慶大霉素和左氧氟沙星聯(lián)用的現(xiàn)象存在，雖然兩者在臨床上并無明確的配伍禁忌，但是在聯(lián)用過程中要引起高度的警惕，并且要密切注意監(jiān)測腎臟的功能，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的腰大肌溶解和急性腎功能衰竭的發(fā)生。

通常認(rèn)為，同類抗菌藥不宜共同使用，此種聯(lián)合治療的效果不一定會比單用藥好，反而會引起藥物的毒性反應(yīng)[8]。因此，臨床醫(yī)師在考慮患者藥物治療效果的同時，還應(yīng)當(dāng)考慮用藥的安全性問題。

3.4 抗菌藥給藥方案及治療療程

給藥方案調(diào)查顯示，抗菌藥單一應(yīng)用占41．8%，多數(shù)為第三代頭孢菌素，其次為青霉素加酶抑制劑復(fù)合制劑，基本均合理；二聯(lián)用藥占57．3%，其中有4例不合理；三聯(lián)用藥占0．9%，有1例不合理，應(yīng)引起臨床重視。另外，患者用藥療程平均為5．57天，最長用藥天數(shù)為17天，最短2天，依據(jù)腹腔感染診治指南，除非難以達(dá)到充分的感染源控制，針對確定感染的抗菌藥治療應(yīng)該限于4～7 d，更長時間的用藥并不會帶來更好的效果。因此，我院腹腔感染患者抗菌藥使用療程大多數(shù)合理，但有少數(shù)病例出現(xiàn)療程過長，應(yīng)當(dāng)避免增加藥物不良反應(yīng)、誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。

綜上所述，本次調(diào)研我院腹腔感染患者的抗菌藥應(yīng)用以經(jīng)驗用藥為主。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗比例較低，仍存在著不合理聯(lián)用的問題?？咕幬锫?lián)用要符合聯(lián)合應(yīng)用的指征，療程不宜過長，以免產(chǎn)生耐藥株及二重感染，聯(lián)用藥物間應(yīng)有相加或協(xié)同抗菌作用，如此才能達(dá)到聯(lián)合用藥的目的和效果，延長抗菌藥使用壽命?？垢腥舅幬锏氖褂脩?yīng)結(jié)合腹腔感染的發(fā)病時間、具體部位、嚴(yán)重程度、細(xì)菌與藥物敏感狀態(tài)的流行病學(xué)現(xiàn)狀，及抗感染藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)特點等，合理選擇藥物并制定用藥方案。

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Analysis of the Utilization of Antibacterial Agents in Abdominal Cavity Infection Patients

CAI Hui-Hui1,WANG Yi-jun1*,WANG Rui2
1Department of Pharmacy,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011, China;2School of Pharmacy,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

Objective：To analyze the utilization of antibacterial agents in abdominal infection cases, and to provide guidance for rational use of antibacterial agents in the clinic.Methods：A total of 220 abdominal infection cases were collected in our hospital from January to July of 2014,and the data of antimicrobial agents use were statistically analyzed.Results：There were a total of 24 drugs of 10 categories used in 220 cases,with 92 cases using single drug(57.3%),126 cases using two drugs(57.3%), andonlytwocasesusingthreedrugs(0.91%).Thetopthreevarietiesofantibacterialsincluded cephalosporins(with enzyme inhibitor compound preparations),penicillins(with enzyme inhibitor compound preparations)andnitroimidazoles.Two drugs combination was the main application in the antimicrobial drugs,the main combination types were β-lactam+quinolones and β-lactam+nitroimidazoles.The average medication time was 5.57 d.Bacterial cultivation and drug sensitivity test were conducted in 47 cases, among which most of them were Gram negative bacteria infections,such asEscherichia coli,Pseudomonas aeruginosaandKlebsiella pneumoniae.Conclusion：The utilization of antibacterial agents in abdominal infection cases in our hospital was essentially rational.However,there were cases of irrational use and long time use of antibacterials,which needs strengthened management.

Abdominal cavity infection;Antimicrobials;Combination;Pathogen

R969.3

A

1673-7806（2014）06-562-04

蔡惠惠，女，主管藥師，碩士研究生，研究方向：臨床藥學(xué)Tel:025-83348672 E-mail:vivian_njmu@sina.cn

*通訊作者 王義俊，男，副主任藥師 Tel:025-58509972 E-mail:efywyj@163.com

2014-09-10

2014-10-13