藥師干預(yù)對Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的影響

彭 敏

（陜西省漢中市中心醫(yī)院藥劑科，陜西 漢中 723000）

目前，抗菌藥物濫用現(xiàn)象在我國十分嚴(yán)重[1]，衛(wèi)生部于2004年頒布并實施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)，使得抗菌藥物的臨床應(yīng)用有了法律保護(hù)[2]。但近年來，國內(nèi)仍有少數(shù)醫(yī)院在外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方面存在諸多問題[3]。筆者對2011年度我院Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物作了回顧性分析，并于當(dāng)月積極鼓勵藥師參與干預(yù)，對2012年2月至4月對3種Ⅱ類外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用情況作了再次調(diào)查，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源及調(diào)查內(nèi)容

收集我院2011年及2012年2月至4月Ⅱ類切口手術(shù)的病歷資料，以2011年226例病歷資料為非干預(yù)組，2012年2月至4月67例病歷資料為藥師干預(yù)組。術(shù)前有侵襲性操作或因明顯感染原因而使用抗菌藥物的病例不納入本研究。自行設(shè)計醫(yī)院抗菌藥物使用情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者一般情況（病例號、性別、年齡、出入院時間、手術(shù)時間及名稱等）、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況（抗菌藥物應(yīng)用方案、用藥時間及療程）。

1.2 藥師干預(yù)方法

醫(yī)院臨床藥師將2011年抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用調(diào)查結(jié)果制作成幻燈片或書面報告呈交至分管副院長。該院長在醫(yī)院董事會上對相關(guān)科室主任進(jìn)行點評，通報圍術(shù)期抗菌藥物使用過程中存在的問題、問題存在的科室、問題較多的醫(yī)生。對出現(xiàn)抗菌藥物使用不合理的醫(yī)生進(jìn)行單獨教育、培訓(xùn)或作出相應(yīng)處罰（扣獎金、停止處方權(quán)）。臨床藥師去外科專門從事臨床藥學(xué)實踐及監(jiān)督，以Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素作為重點監(jiān)督對象。在術(shù)前就主治醫(yī)師圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行深入探討，圍術(shù)期盡量不用抗菌藥物，若必須用，應(yīng)在術(shù)前1 h或麻醉開始時以靜脈注射的方式給予青霉素或第1代、2代頭孢菌素；術(shù)后對患者維持一段時間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)患者的抗菌藥物使用方案、用藥療程及出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用 χ2檢驗，計數(shù)資料采用 t檢驗，P＜0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品種構(gòu)成比

藥師干預(yù)后，2012年2月至4月病例調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物的選擇及使用更加規(guī)范化，以第1代頭孢菌素應(yīng)用為主，構(gòu)成比為83.58%；其次為青霉素類，構(gòu)成比為14.93%。干預(yù)前后Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種影響見表1。

表1 干預(yù)前后Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種[例（%）]

2.2 聯(lián)用情況

藥師干預(yù)后，抗菌藥物二聯(lián)用藥構(gòu)成比由干預(yù)前的8.41%降低至干預(yù)后的 1.49% ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.701，P ＝0.017），見表2。

表2 干預(yù)前后Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)用情況[例（%）]

2.3 用藥時機(jī)及用藥時間

藥師干預(yù)前，術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物而術(shù)后追加的有221 例(97.79%)，干預(yù)后為 1 例（1.49% ）；干預(yù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有 5 例（2.21% ），干預(yù)后有 66 例（98.51% ）。干預(yù)后用藥時間也較干預(yù)前明顯縮短。見表3。

表3 干預(yù)前后Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時機(jī)[例（%）]

2.4 用藥合理性分析及住院抗菌藥物費用

由表4可知，藥師干預(yù)后Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理使用率顯著降低（χ2＝108.000，P ＝0.001）。干預(yù)前人均抗菌藥物費用為（831.5 ±97.2）元，干預(yù)后降至（561.4 ±48.0）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝21.947，P ＝0.001）。

表4 干預(yù)前后Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析[例(%)]

3 討論

根據(jù)2004年頒布并實施的《指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定，對于Ⅱ類切口手術(shù)最適宜的預(yù)防性抗菌藥物[4]，為對凝固酶陰性表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌敏感的頭孢拉定或頭孢唑林，若對頭孢類藥物過敏者可使用克林霉素[5]。藥師干預(yù)前選用的氟喹諾酮類藥物和第3代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的作用尚不及第1代頭孢菌素或青霉素類，不適宜用于Ⅱ類切口手術(shù)的預(yù)防性用藥[6]?！吨笇?dǎo)原則》規(guī)定，因氟喹諾酮類抗菌藥物具有較高的耐藥性及不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格控制其作為圍術(shù)期藥物的應(yīng)用[7]。而β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的選擇用藥起點高，容易導(dǎo)致患者發(fā)生二重感染，增加藥品的費用[8]。經(jīng)藥師干預(yù)后抗菌藥物的選擇趨于規(guī)范化，主要以第1代頭孢菌素為主，其次為青霉素類。

對于Ⅱ類切口手術(shù)患者，單一抗菌藥物預(yù)防感染已足夠，無需二聯(lián)甚至三聯(lián)用藥，干預(yù)后單一抗菌藥物使用率由干預(yù)前的90.71%上升至98.51%。干預(yù)前術(shù)前未曾預(yù)防性用藥而術(shù)后追加的現(xiàn)象較為普遍（97.79%），而接受清潔手術(shù)者其最佳給予抗菌藥物時間為術(shù)前的30min至2 h或麻醉開始時，此時給藥目的在于當(dāng)手術(shù)切口暴露時局部組織已存在足以殺滅入侵細(xì)菌的抗菌藥物濃度。如果術(shù)后追加，因已錯過預(yù)防用藥的最佳時機(jī)，難以達(dá)到預(yù)期效果。

抗菌藥物的有效覆蓋時間不但包括手術(shù)過程，還應(yīng)包括術(shù)后4 h，總的預(yù)防時間一般少于24 h，特殊情況可延長至48 h。對于手術(shù)時間較短的Ⅱ類切口手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性用藥1次即可；當(dāng)手術(shù)時間超過3 h或失血1 500mL以上，建議術(shù)中給予第2次預(yù)防性用藥。干預(yù)前術(shù)后抗菌藥物用藥時間控制在48 h內(nèi)的患者只占12.39%，明顯低于干預(yù)后的40.30%。作為Ⅱ類切口手術(shù)，術(shù)后連續(xù)多日給藥并不能降低手術(shù)的感染率。干預(yù)后術(shù)后用藥時間明顯縮短。

綜上所述，通過醫(yī)院臨床藥師對Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理干預(yù)，使得外科抗菌藥物的使用更加規(guī)范、合理。

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