藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)與老年慢性阻塞性肺疾病患者依從性和滿意度的相關(guān)性研究

嚴(yán) 郁 ，徐 ，蔣學(xué)華

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，四川 成都 610041）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。目前尚無(wú)根治COPD的有效辦法，患者需要通過(guò)長(zhǎng)期的預(yù)防和治療措施才能達(dá)到有效的控制。COPD長(zhǎng)期的治療過(guò)程中離不開(kāi)醫(yī)患雙方的密切配合，臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，應(yīng)充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者提供藥學(xué)服務(wù)，保障患者的用藥安全和有效。老年COPD患者因其本身生理功能下降，存在更復(fù)雜的用藥情況，更需要藥師參與醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)藥師的參與，是否能夠提高老年COPD患者用藥的依從性和患者滿意度，目前研究報(bào)道不多。本研究中通過(guò)設(shè)計(jì)隨機(jī)、單盲、對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)對(duì)老年COPD患者依從性和滿意度的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012下半年四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科住院的老年COPD患者，入選標(biāo)準(zhǔn):年齡大于60歲；第一診斷為慢性阻塞性肺疾病患者；診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）》[1]；同時(shí)合并其他疾病，不影響第一診斷診治流程也可入選。排除標(biāo)準(zhǔn):由于認(rèn)知功能障礙，不能合作的患者。

1.2 研究方法

采用隨機(jī)數(shù)字表方法將入選患者隨機(jī)分入研究組和對(duì)照組。對(duì)于研究組患者，臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，建立藥學(xué)服務(wù)路徑表（表1），開(kāi)展患者入院教育、在院教育和出院教育；藥師參與患者治療方案的制訂和修改，全程監(jiān)控患者用藥，防治潛在藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用；對(duì)部分重點(diǎn)患者進(jìn)行藥學(xué)隨訪。具體藥學(xué)服務(wù)措施:患者入院伊始，藥師首先對(duì)其進(jìn)行了入院教育，包括COPD的病因、癥狀簡(jiǎn)介，常見(jiàn)治療藥物和用藥注意事項(xiàng)；患者住院期間，藥師協(xié)助醫(yī)生制訂和調(diào)整患者用藥方案，監(jiān)護(hù)患者用藥全過(guò)程，防治藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用；患者出院時(shí)，進(jìn)行出院帶藥教育，告訴患者戒煙酒、生活要有規(guī)律、注意勞逸結(jié)合，天氣變涼時(shí)注意及時(shí)增添衣物、防止受涼、避免感冒，告知患者學(xué)會(huì)自我管理。對(duì)于對(duì)照組患者，藥師不開(kāi)展相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)和干預(yù)。

表1 四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科老年COPD患者藥學(xué)服務(wù)路徑表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

研究共納入患者96例，其中男67例，女29例，符合 COPD患者男女間的患病率差異；平均年齡為（71.85±7.78）歲。兩組患者基本臨床特征見(jiàn)表2。兩組患者一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P ＞0.05），具有可比性。

表2 兩組患者基本臨床特征比較

2.2 依從性

本研究中設(shè)計(jì)了兩種依從性研究，即數(shù)量依從性和時(shí)間依從性。數(shù)量依從性是指患者實(shí)際服用的藥物量占處方藥物總量的百分比；時(shí)間依從性是衡量患者在服藥時(shí)間上有無(wú)偏差的參數(shù)，指服藥時(shí)間正確的次數(shù)占全部用藥次數(shù)的百分比。數(shù)量依從性和時(shí)間依從性能反映患者對(duì)按時(shí)定量服藥的順從性或與醫(yī)囑的一致性。結(jié)果見(jiàn)表3?？梢?jiàn)，兩組患者的數(shù)量依從性和時(shí)間依從性差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通過(guò)藥師的介入，患者的依從性大大提高。

表3 兩組患者的數(shù)量依從性、時(shí)間依從性及診治滿意度比較

2.3 診治滿意度

在兩組患者出院前，藥師對(duì)其診治過(guò)程的滿意度進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果見(jiàn)表3?？梢?jiàn)，兩組患者在出院時(shí)對(duì)診治過(guò)程的滿意度存在明顯差異（P＜0.05），研究組的滿意度明顯超過(guò)對(duì)照組。

2.4 用藥差錯(cuò)

研究組有2例（4.00%）出現(xiàn)用藥差錯(cuò)（忘記服藥），對(duì)照組有6例（13.04%）出現(xiàn)用藥差錯(cuò)（漏服藥物）；就出錯(cuò)藥物而言，兩組患者氯化鉀口服液漏服次數(shù)最多（5次），患者常常因藥物口感不佳而拒絕服藥，故需藥師強(qiáng)調(diào)該藥的重要性，以提高患者的依從性。

2.5 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率

研究組患者未出現(xiàn)明顯藥品不良反應(yīng)，發(fā)生率為0。對(duì)照組2例出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，發(fā)生率為4.35%，其中1例是患者霧化吸入布地奈德和特布他林后自訴心累加重，停用霧化后好轉(zhuǎn)；另1例患者自訴心慌、心前區(qū)不適伴惡心，無(wú)嘔吐，考慮由哌唑嗪引起，未停藥，密切觀察，后癥狀自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

用藥依從性通常是指患者執(zhí)行醫(yī)囑、堅(jiān)持服藥的程度，具體是指能否按照醫(yī)生要求按劑量、次數(shù)、時(shí)間堅(jiān)持服藥，以及是否出現(xiàn)擅自增加或減少品種的現(xiàn)象[2]。2001年，世界衛(wèi)生組織（WHO）拓展了用藥依從性的定義，即患者遵從醫(yī)務(wù)人員的建議，包括正確服使用治療藥物、改變飲食習(xí)慣和生活方式?；颊咭缽男允且粋€(gè)復(fù)雜的概念，受社會(huì)環(huán)境、患者本身和治療方案的影響。同其他慢性疾病一樣，患者依從性不佳會(huì)影響臨床治療效果，增加醫(yī)療費(fèi)用和影響患者生活質(zhì)量。WHO的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家慢性疾病的患者依從性只有50%，其中COPD患者依從性也不高，因?yàn)橐缽男圆桓邔?dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增加和浪費(fèi)估計(jì)每年可達(dá)3千億美元[3-4]。

COPD患者常見(jiàn)因依從性不佳導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤有過(guò)量用藥、用藥不足、漏服藥物和錯(cuò)誤服藥。多數(shù)COPD患者會(huì)使用吸入制劑，但不正確地使用吸入制劑也是導(dǎo)致患者依從性不佳的原因。這需要臨床藥師多開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)患者正確用藥，并定期核對(duì)患者用藥，確保正確安全用藥[5]。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，研究組患者的依從性大大改善，無(wú)論是用藥數(shù)量的正確性還是用藥時(shí)間的正確性都較對(duì)照組明顯提高；藥師在用藥指導(dǎo)時(shí)，同時(shí)也對(duì)老年患者進(jìn)行心理安慰，使患者對(duì)診治過(guò)程的滿意度大幅提升，說(shuō)明藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)能提高患者的滿意度。另外，臨床藥師的參與治療可很好地防止出現(xiàn)用藥差錯(cuò)和減少藥品不良反應(yīng)[6-9]。本研究中，研究組用藥差錯(cuò)和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。

本研究中還探討了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)工作臨床路徑的建立。我國(guó)臨床藥學(xué)較發(fā)達(dá)國(guó)家起步晚，尚存在不小的差距，目前尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的臨床藥師藥學(xué)服務(wù)流程，不利于標(biāo)準(zhǔn)化工作的開(kāi)展。本研究中以老年COPD患者為例，對(duì)每例研究組患者都建立了患者藥學(xué)服務(wù)路徑表。該表參考衛(wèi)生部2009年下達(dá)的COPD臨床路徑[10]設(shè)計(jì)，按藥師服務(wù)內(nèi)容并根據(jù)時(shí)間順序分成住院第1～3 d、住院期間和出院前1～3 d，各時(shí)期工作內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)也相應(yīng)不同。藥師監(jiān)護(hù)患者的用藥全過(guò)程，其中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素等重點(diǎn)藥物使用的合理性和安全性。通過(guò)實(shí)踐使用，該藥學(xué)服務(wù)路徑表應(yīng)用性較好，但其效果仍需更大規(guī)模的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

本研究也存在不足之處。兩組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用無(wú)明顯差異，說(shuō)明藥師還不能在關(guān)鍵性指標(biāo)方面對(duì)醫(yī)療結(jié)果發(fā)揮決定性影響。我國(guó)臨床藥師工作起步較晚，藥師需要更多時(shí)間的專業(yè)積累和更多臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積，才能扮演更重要的臨床角色，發(fā)揮更重要的作用。本研究試驗(yàn)時(shí)間較短，納入患者樣本量較少，不能全面說(shuō)明所有老年COPD患者整體情況，患者藥學(xué)服務(wù)路徑表也有待更大規(guī)模的試驗(yàn)驗(yàn)證后才能全面推廣。另外，部分患者未能完成藥學(xué)隨訪，無(wú)法分析重點(diǎn)患者藥學(xué)隨訪的數(shù)據(jù)。

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