深圳市中醫(yī)院門(mén)診處方合理用藥指標(biāo)調(diào)查與分析

魏俊婷，鄒美南，曾 斌，劉志承

（廣東省深圳市中醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518033）

合理用藥（RUD）是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。1993年，世界衛(wèi)生組織、基本藥物行動(dòng)委員會(huì)、合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)（WHO，DAP，INRUD）合作編寫(xiě)了主要適用于第三世界的《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)》，于日內(nèi)瓦會(huì)議公布了合理用藥指標(biāo)（SDUIs），以指導(dǎo)世界各國(guó)特別是發(fā)展中國(guó)家合理用藥。SDUIs是用于客觀測(cè)評(píng)醫(yī)療單位合理用藥情況的調(diào)研指標(biāo)，包括醫(yī)院指標(biāo)、處方指標(biāo)、患者關(guān)懷指標(biāo)等[1-2]。到目前為止，己被100多個(gè)國(guó)家認(rèn)同和接受，成為當(dāng)今藥品合理使用調(diào)查的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。SDUIs對(duì)評(píng)價(jià)和促進(jìn)各國(guó)的合理利用衛(wèi)生資源、控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)有很大幫助。

1 資料與方法

在同一時(shí)間截點(diǎn)（2011年9月至2012年2月），抽取每月6日、16日、26日的全天普通門(mén)診患者（遇節(jié)假日則順延至節(jié)后第1天），再?gòu)漠?dāng)天全部門(mén)診患者中通過(guò)系統(tǒng)抽樣的方式抽取50例患者，6個(gè)月共抽取900例患者，對(duì)患者的用藥狀況和處方資料進(jìn)行調(diào)查研究。

2 結(jié)果

2.1 處方指標(biāo)總體評(píng)價(jià)

對(duì)門(mén)診患者共發(fā)放問(wèn)卷900份，收回合格問(wèn)卷867份，問(wèn)卷有效回收率為96.33%。867張?zhí)幏街?，用藥品種數(shù)1 901種，平均每張?zhí)幏接盟?.19種；其中僅使用1種藥物的處方269張(31.03%)，使用 2 ～5 種藥物的處方 598 張(68.97%)，未發(fā)現(xiàn)使用5種藥物以上的處方。我院通用名使用率100.00%。使用抗菌藥物處方228張，其中使用2種抗菌藥物的30張，使用3種抗菌藥物的2張，抗菌藥物使用率為26.30%。使用注射劑的處方122張，使用率為14.07%。使用國(guó)家基本藥物品種數(shù)280種，占處方用藥的 14.73%。

2.2 患者關(guān)懷指標(biāo)總體評(píng)價(jià)

醫(yī)師診治時(shí)間（患者就診時(shí)間）指醫(yī)師從接診開(kāi)始到診治完成患者離開(kāi)診室的時(shí)間（不包括患者候診及化驗(yàn)等輔助檢查時(shí)間），藥品調(diào)配時(shí)間是指藥師從拿到處方開(kāi)始為患者調(diào)配藥品及交待用藥相關(guān)事宜所花費(fèi)的時(shí)間。867例患者平均診治時(shí)間為（3.87 ±1.35）min，平均藥品調(diào)配時(shí)間為（2.59 ± 1.26）min。每份處方藥品均標(biāo)有患者姓名、藥名、劑量、用法與用量等信息，藥品標(biāo)示完整率為100.00%，藥品調(diào)配率為100.00%。了解正確用藥方式的患者有 733例，正確用藥知曉率為 84.54%；其中，62.87%的患者通過(guò)醫(yī)師了解用藥信息，27.41%的患者通過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)了解，剩余9.26%的患者是通過(guò)藥師交待了解。見(jiàn)表1。

2.3 合理用藥指標(biāo)比較

平均用藥品種數(shù)、就診時(shí)間、藥品調(diào)配時(shí)間:不同年齡段、不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式和不同就診科室的門(mén)診患者的處方平均用藥品種數(shù)之間，不同年齡段和不同就診科室的門(mén)診患者的平均就診時(shí)間之間，不同年齡段、不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式和不同就診科室的門(mén)診患者的藥品平均調(diào)配時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表1 門(mén)診合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)

表2 不同人口學(xué)特征患者平均用藥品種數(shù)、平均就診時(shí)間、藥品平均調(diào)配時(shí)間比較

抗菌藥物使用率、注射劑使用率:不同年齡段、不同就診科室患者的抗菌藥物使用率之間，不同年齡段、不同就診科室患者的注射劑使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

基本藥物使用率:不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式、不同就診科室患者的基本藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

正確用藥方式知曉率:不同文化程度、不同職業(yè)患者正確用藥方式的知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 平均用藥品種數(shù)

我院平均用藥品種數(shù)2.19種，遠(yuǎn)高于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家[4]，與發(fā)展中國(guó)家[5]的調(diào)查數(shù)據(jù)接近，與本地區(qū)[6]調(diào)查數(shù)據(jù)基本相符，略低于廣州[7]、上海[8]、北京[9]和蘭州軍區(qū)[10]調(diào)研結(jié)果?！短幏焦芾磙k法》中明確規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。我院嚴(yán)格遵照處方管理辦法的規(guī)定，沒(méi)有超過(guò)5種藥品以上的處方。兒科患者、6歲以下兒童平均用藥品種數(shù)最少，可能是因?yàn)槟壳叭蚍秶鷥?nèi)兒科用藥品種普遍較少[11]。我國(guó)3 500多種藥物制劑品種中，專供兒童使用的僅60多種(不足2%)，90%的藥品沒(méi)有兒童劑型[12]。而兒童各器官和生理功能尚未發(fā)育成熟，應(yīng)避免多種藥物聯(lián)用而加重患兒肝臟負(fù)擔(dān)。內(nèi)科涉及面廣，病種復(fù)雜多樣，用藥也相對(duì)復(fù)雜，加上一些輔助用藥，因此內(nèi)科就診患者所用平均藥品數(shù)最多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著用藥品種數(shù)增多，不良反應(yīng)發(fā)生率增加，如并用藥品種數(shù) 2～5種，不良反應(yīng)發(fā)生率為 5.2%；并用藥品種數(shù) 6～10種，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.4%；并用藥品種數(shù)1l～15種，則不良反應(yīng)發(fā)生率為24%[13]。應(yīng)盡可能減少用藥品種數(shù)，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 通用名使用率

《處方管理辦法》中明確規(guī)定，醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱。我院通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）開(kāi)具電子處方，規(guī)范藥品通用名的使用，處方通用名使用率100.00%。我國(guó)是世界上藥品名稱最多的國(guó)家，由于商品名、別名太多，造成管理、流通、應(yīng)用上的混亂，全國(guó)每年因服錯(cuò)藥而住院的患者高達(dá)250多萬(wàn)人[14]。強(qiáng)調(diào)、突出藥品通用名稱的使用，是治理“一藥多名”、規(guī)范處方、保證安全、合理用藥的基礎(chǔ)[15]。通用名的使用可以避免“一藥多名”導(dǎo)致的重復(fù)用藥和過(guò)量用藥。

表3 不同人口學(xué)特征患者抗菌藥物使用率、注射劑使用率比較（n＝867）

表4 不同人口學(xué)特征患者基本藥物使用率比較（n＝1 901）

表5 不同人口學(xué)特征患者正確用藥方式知曉率比較（n＝867）

3.3 抗菌藥物使用率

抗菌藥物是醫(yī)院中應(yīng)用范圍最廣、使用數(shù)量最多的一大類藥物，其使用情況可反映一個(gè)醫(yī)院的合理用藥水平。WHO推薦的醫(yī)院抗菌藥物使用率為30%，美、英等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物的使用率只有22%～25%，我國(guó)衛(wèi)生部要求抗菌藥物的使用率控制在50%以內(nèi)。我院抗菌藥物使用率為26.3%，低于WHO推薦的使用率，這可能與我院是中醫(yī)醫(yī)院而非綜合醫(yī)院有關(guān)?？咕幬锏氖褂门c發(fā)達(dá)國(guó)家10.4%[4]的使用率仍有較大差距，與蘭州軍區(qū)20.43%[10]的使用率有一定差距，略高于蘭州軍區(qū)。在64例不合理用藥中，抗菌藥物不合理使用的有25例，占不合理用藥39.06%，說(shuō)明我院抗菌藥物的使用基本合理，整體使用水平還有待進(jìn)一步提高。

年齡分布中，6歲以下兒童的抗菌藥物使用率最高。這可能與兒童免疫力低，且缺乏自我防護(hù)意識(shí)，容易被感染，以及家長(zhǎng)求愈心切，希望孩子快點(diǎn)康復(fù)，主動(dòng)要求用抗菌藥物有關(guān)。而流行病學(xué)資料顯示，兒科的感染性疾病主要集中在呼吸道和消化道，大多為病毒所致，只有少數(shù)為病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染或單純的細(xì)菌感染[16]?？剖曳植贾校饪苹颊呖咕幬锸褂寐首罡??？咕幬镒鳛槟承┦中g(shù)中的預(yù)防用藥是推薦使用的，但在臨床實(shí)踐中，很多手術(shù)預(yù)防用藥經(jīng)常是無(wú)適應(yīng)證用藥，這種不必要的預(yù)防用藥增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和微生物的耐藥幾率。因此應(yīng)加強(qiáng)兒科和外科抗菌藥物合理使用管理。

3.4 注射劑使用率

據(jù)WHO報(bào)道，全球每年使用注射劑的大約有120億人次[17]。用注射劑進(jìn)行臨床治療已成為所有醫(yī)療過(guò)程中最常見(jiàn)的治療方法之一[18]。我院就診患者年齡分布中，18～60歲成年人注射劑使用率較高，可能與這部分人群正處于青壯年期，工作和學(xué)業(yè)都耽誤不得，主觀認(rèn)為注射劑起效快且效果顯著，往往主動(dòng)要求用注射劑治療有關(guān)；科室分布中，內(nèi)科患者的注射劑使用率最高，可能與本身內(nèi)科就診患者較多，人流量大，病種復(fù)雜，疑難危重患者多有關(guān)。我院注射劑的使用率為14.09%，稍高于廣州地區(qū)，低于發(fā)展中國(guó)家和上海、北京、蘭州軍區(qū)的調(diào)研結(jié)果[5-10]，可能與我院是中醫(yī)醫(yī)院有關(guān)。我院調(diào)查結(jié)果符合WHO制訂的處方注射劑使用率標(biāo)準(zhǔn)范圍 13.4% ～ 24.1%[19]。

3.5 基本藥物使用情況

我院基本藥物使用率較低，為14.72%，與國(guó)內(nèi)外已有的調(diào)研結(jié)果差距較大，其原因可能是我院沒(méi)有根據(jù)國(guó)家基本藥物制訂處方集和相應(yīng)的治療指引，醫(yī)生和藥師對(duì)國(guó)家基本藥物了解不夠。有調(diào)查顯示，約10%的醫(yī)生[20]及近1/3的藥學(xué)人員[21]不了解國(guó)家基本藥物。再者，我院作為三甲醫(yī)院，疾病譜相對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要復(fù)雜得多，而目前國(guó)家基本藥物目錄是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)的，藥物品種較少，一些療效好、不良反應(yīng)少、臨床廣泛應(yīng)用的藥物尚未納入其中，也是我院基本藥物使用率較低的原因之一。醫(yī)?；颊呋舅幬锸褂寐首罡撸赡芘c基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物有關(guān)。我院應(yīng)依據(jù)國(guó)家基本藥物目錄，結(jié)合本院醫(yī)療特色和專長(zhǎng)，編制適合本院的處方集，促進(jìn)合理用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.6 平均就診時(shí)間

就診時(shí)間反映了門(mén)診量及醫(yī)患之間的溝通情況。我院平均就診時(shí)間3.94 min，與蘭州軍區(qū)[10]和發(fā)展中國(guó)家[5]接近，與發(fā)達(dá)國(guó)家[4]和廣州[7]、北京[9]等地有一定差距，與WHO推薦建議診療的平均時(shí)間15 min[22]差距較大。Vania dos Santos等依據(jù)巴西衛(wèi)生部第3046號(hào)法令和WHO的推薦建立了一個(gè)分類方法。依據(jù)該分類，診療的最佳時(shí)間為 11.4～15 min 和 7.6～11.3 min 較好，3.8 ～7.5min 正常，0.1 ～ 3.7min 為不足[23]。按此分類標(biāo)準(zhǔn)，我院平均就診時(shí)間屬于“正?！?。

兒科患者和60歲以上的老年患者平均就診時(shí)間最長(zhǎng)，可能是因?yàn)檫@些患者屬于特殊人群?；純汉ε驴床?，一般由大人陪同前往，很多時(shí)候由于身體不適會(huì)出現(xiàn)哭鬧等不良情緒，在家長(zhǎng)安撫下，更需要醫(yī)生耐心、和善地進(jìn)行引導(dǎo)，由此就診時(shí)間就長(zhǎng)；而老年患者，由于行動(dòng)遲緩或是不便，視聽(tīng)不順暢，語(yǔ)言溝通能力有限，因此看病就診時(shí)間長(zhǎng)。其次，由于內(nèi)科病種復(fù)雜，疑難危重患者多，平均就診時(shí)間較其他科室長(zhǎng)。

3.7 平均調(diào)配時(shí)間

調(diào)配時(shí)間反映了門(mén)診量和藥師與患者的溝通情況。我院實(shí)行后臺(tái)擺藥、前臺(tái)發(fā)藥的形式，患者交費(fèi)的同時(shí)，藥方傳到藥房進(jìn)行調(diào)劑，患者到達(dá)發(fā)藥窗口時(shí)后臺(tái)已擺好藥品。我院平均調(diào)配時(shí)間為2.59 min，不到3 min，在如此短的時(shí)間內(nèi)要準(zhǔn)確無(wú)誤地核發(fā)藥品，并交待清楚服用方法和相關(guān)注意事項(xiàng)，的確不容易。藥劑人員調(diào)劑時(shí)，思想高度集中在審方、核發(fā)藥品上，還未完成用藥交待，后面的患者又迫不及待地將處方遞入窗口，這就產(chǎn)生了矛盾。前一位患者取到藥品后希望藥師能詳細(xì)說(shuō)明藥品的用法用量及注意事項(xiàng)，而后一位患者又要求藥劑人員盡快為他配發(fā)藥品，使藥師沒(méi)有充足的時(shí)間與前一位患者進(jìn)行良好的溝通，給予詳細(xì)的用藥指導(dǎo)。一方面要求準(zhǔn)確、快速地審方發(fā)藥；另一方面又要求將每一張?zhí)幏接盟幍挠梅ㄓ昧考白⒁馐马?xiàng)詳細(xì)交待患者，保障患者安全、有效用藥，這對(duì)藥師是極大的挑戰(zhàn)。

兒科患者和60歲以上的老年患者藥品平均調(diào)配時(shí)間最長(zhǎng)，可能與他們是特殊人群有關(guān)。首先，他們的生理、生化功能與一般成人有明顯的差異，藥物的用法用量有別于成人，需要藥師更細(xì)致、認(rèn)真地審核處方。其次，患兒家長(zhǎng)一邊要照看孩子，一邊又要核對(duì)藥品和聽(tīng)取用藥交待，發(fā)藥窗口藥師在配發(fā)藥品并進(jìn)行用藥交待時(shí)，需要給予更多時(shí)間；且老年患者因自身視聽(tīng)能力減弱、語(yǔ)言溝通能力較差的客觀原因，也需要藥師付出更多用藥交待時(shí)間。

3.8 實(shí)際調(diào)配藥物率及藥品標(biāo)示完整率

我院實(shí)際調(diào)配藥物率為100.00%，說(shuō)明我院藥品供應(yīng)良好、充足，能夠滿足臨床患者的用藥需求。我院藥品標(biāo)示完整率為100.00%，避免了患者因忘記藥師的用藥交待或藥師用藥指導(dǎo)不全導(dǎo)致的錯(cuò)誤用藥，保證患者合理用藥。

3.9 患者正確用藥知曉率

患者了解正確用藥與否直接關(guān)系到是否合理用藥，關(guān)系到整個(gè)治療結(jié)果。只有了解了正確的用藥，才能做到合理用藥。患者的正確用藥信息主要來(lái)源于醫(yī)師和藥師的溝通、交待，以及自己閱讀藥品說(shuō)明書(shū)?；颊咦陨淼奈幕潭戎苯佑绊懫湔_用藥方式的知曉率，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文化程度較低患者的關(guān)懷，更加耐心、細(xì)致地告知其正確的用藥方式。

在患者了解藥品使用信息的途徑中，有62.87%的患者從開(kāi)方醫(yī)生處獲得，27.41%的患者通過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)獲得，僅有9.26%的患者從藥師交待獲得。醫(yī)生給患者開(kāi)具處方后通常會(huì)給予患者簡(jiǎn)單的用藥指導(dǎo)。醫(yī)生在診室內(nèi)詳細(xì)告知患者用藥方法，則診治時(shí)間越長(zhǎng)，患者對(duì)藥物正確用藥方式的知曉率越高。藥師在發(fā)藥窗口，除了應(yīng)告知患者一般服用方法如用法、用量外，還應(yīng)告知服藥期間的注意事項(xiàng)和相關(guān)的相互作用等用藥信息，給予用藥指導(dǎo)。藥師對(duì)患者的用藥交待越多越詳盡，藥品調(diào)配時(shí)間就越長(zhǎng)，患者正確用藥方式的知曉程度也越高。而患者出現(xiàn)對(duì)藥品使用不清楚、有疑問(wèn)時(shí)，首先想到的是詢問(wèn)開(kāi)方醫(yī)生，這顯示出患者對(duì)藥師信任不夠，其原因在于長(zhǎng)期以來(lái)藥師社會(huì)地位不高，藥師的專業(yè)形象沒(méi)有在廣大患者面前樹(shù)立起來(lái)；另一方面在于強(qiáng)大的工作量導(dǎo)致藥師與患者之間交流溝通時(shí)間短，患者在取藥過(guò)程中側(cè)重于核對(duì)藥物是否有缺漏，忽略了藥師的用藥交待。

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