國產(chǎn)替羅非班用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病患者PCI 54例

嵇 誠，朱文龍，張立新，馬 濤，王春梅，田立國，高海明

（河北省秦皇島市海港醫(yī)院心內(nèi)科，河北 秦皇島 066000）

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病）的發(fā)生率不斷增長，是危害人類健康的主要疾病之一。糖尿?。―M）是冠心病的獨立危險因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，合并DM的冠心病患者病死率增加[1]，長病變、彌漫性病變、小血管病變、閉塞病變、左主干病變及較差的側(cè)支循環(huán)的復(fù)雜病變更常見，冠狀動脈硬化多為透壁性，斑塊多不穩(wěn)定，易發(fā)生破裂，斑塊內(nèi)出血并有部分血栓形成。由于這些因素的存在使DM的血運重建術(shù)效果較非DM患者差，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)再狹窄率及靶血管重建率（TVR）的風(fēng)險增加，這與糖尿病的高凝狀態(tài)相關(guān)[2]。筆者應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班用于冠心病合并糖尿病患者行PCI治療中，現(xiàn)就其安全性及有效性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月至2012年12月在我院進行PCI治療的冠心病合并糖尿病患者110例，均經(jīng)臨床和冠狀動脈造影（CAG）確診，其中男45例，女65例；平均年齡（58±12）歲。DM癥狀 ＋任意時間血漿血糖水平不低于11.1mmol/L；禁食8 h以上空腹血漿水平不低于 7.0mmol/L；糖耐量試驗（OGTT）中，2 h 血漿血糖水平不低于 11.1mmol/L；2型糖尿病診斷符合 1999年 10月我國糠尿病協(xié)會采納的診斷標準；隨機分為治療組54例和對照組56例。均排除年齡超過75歲者；嚴重感染、肝腎功能障礙（ALT＞160 U/L，CR＞220 μmol/L)、血液系統(tǒng)疾病者；近期內(nèi)有重大手術(shù)、外傷、腦血管意外史者；合并主動脈夾層或肺栓塞、臟器出血者；未簽署知情同意書者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

所有患者入院后即給予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、低分子肝素鈣6 000 U/12 h、阿托伐他汀鈣20mg/d，PCI術(shù)前給予普通肝素100 U/kg，均接受藥物支架植入。根據(jù)血壓、心率、血糖情況給予不同劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β－受體阻滯劑口服及胰島素皮下注射。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣7 d。治療組在對照組基礎(chǔ)上于CAG后、PCI前冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格為 50 mL ∶12.5mg）10 μg/kg，3 min 推完，后以 0.15 μg/(kg·min)靜脈維持至 PCI術(shù)畢，后以0.075 μg/(kg·min)靜脈維持至 36 ～ 48 h。觀察兩組患者的基線情況、冠狀動脈造影結(jié)果、支架植入術(shù)及靶血管植入支架后的血流分級及出血并發(fā)癥和30 d主要心血管不良事件（MACE，如死亡、再梗死、再次血運重建）發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 行PCI術(shù)后靶血管的TIMI血流分級

結(jié)果見表2。

表2 兩組行PCI術(shù)后靶血管的TIMI血流分級[例（%）]

2.2 出血情況及術(shù)后30 d MACE發(fā)生率

兩組患者均未發(fā)生嚴重出血。治療組出現(xiàn)上消化道出血1例、輕度咯血1例，應(yīng)用泮托拉唑治療及停用阿司匹林后治愈，皮膚黏膜出血3例。對照組皮膚黏膜出血2例，無上消化道出血。治療組出血率為8.93%，略高于對照組的5.56%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.367＞0.05）。兩組均未發(fā)生血小板減少。兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)均未出現(xiàn)死亡、再梗死和再次血運重建情況。

3 討論

冠心病發(fā)病過程中血液黏稠度會升高，血液黏稠度升高使心排血量減少，外周阻力增加，外周循環(huán)減慢，可造成冠狀動脈缺血、缺氧，導(dǎo)致循環(huán)障礙。糖尿病患者在血糖、血脂代謝紊亂基礎(chǔ)上，處于一種“促血栓形成狀態(tài)”。這種促血栓形成狀態(tài)表現(xiàn)為凝血、纖溶及血小板內(nèi)皮細胞功能異常和紊亂，其中以血小板功能紊亂為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這種紊亂表現(xiàn)為血小板表面黏附因子及受體表達增高、血栓素及凝血酶生成增多、鈣離子穩(wěn)態(tài)平衡的破壞等。國外研究顯示，糖尿病患者由于血液中的血小板體積變大，使血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體密度隨之變大[3]，使患者體內(nèi)凝血功能增強，同時患者的血小板也變得脆弱，更增加內(nèi)皮受損的概率，導(dǎo)致血管痙攣或是冠狀動脈內(nèi)形成血栓。由于血小板抑制程度的不足，導(dǎo)致糖尿病患者較非糖尿病患者缺血性事件發(fā)生率高，且PCI圍手術(shù)期的臨床事件發(fā)生率較未合并糖尿病的患者高。因此，強化抗血小板治療在冠心病合并糖尿病的患者中有非常重要的意義。

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPⅡb/Ⅲa拮抗劑)是近年來研發(fā)的抗血小板聚集新藥。其作用機制主要是通過阻斷血小板膜表面的Ⅱb/Ⅲa受體，使 GPⅡb/Ⅲa不能被激活，進而讓其無法與纖維蛋白原相結(jié)合，最終導(dǎo)致抑制血小板聚集[4]。美國學(xué)者也綜述認為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑能顯著減少冠脈介入并發(fā)癥。還有研究表明，GPⅡb/Ⅲa拮抗劑能降低冠脈支架置入患者遠期病死率[5]。

替羅非班是國內(nèi)使用的唯一GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，能有效阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，抑制 ADP、膠原、花生四烯酸等多種途徑，對各種因素刺激誘發(fā)的血小板聚集都有一定作用，能夠延遲或抑制血栓形成，縮小已形成血栓的大小，促進再灌注形成[6]。

本研究中，兩組患者的基線臨床情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組相比，治療組僅有2支靶血管出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，對照組8支靶血管均無復(fù)流或慢血流，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比，治療組出血發(fā)生率為8.92%，略高于對照組的3.7% ，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＝0.367＞ 0.05）。本研究進一步證實了冠心病合并糖尿病患者介入治療中應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班的安全性和有效性，值得臨床推廣。

參考文獻：

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