生育保險不同付費方式患者費用分析

●岳春芬 周培斌 潘春輝 麻玥

生育保險不同付費方式患者費用分析

●岳春芬1周培斌1潘春輝1麻玥2

文章對某醫(yī)院2012年生育患者進(jìn)行了費用分析，通過對比不同支付方式的數(shù)據(jù)，討論生育醫(yī)療保險支付方式對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的影響，為合理利用醫(yī)療資源，科學(xué)控制醫(yī)療費用提供數(shù)據(jù)參考。

生育保險 支付方式 按病種支付

生育保險是通過國家立法規(guī)定，在勞動者因生育子女而導(dǎo)致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。我國生育保險待遇主要包括兩項：一是生育津貼，二是生育醫(yī)療待遇，其中生育醫(yī)療待遇的給付也存在諸如醫(yī)院直接結(jié)算報銷，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付報銷等方式。

目前涉及參?；颊咻^多的報銷方式為剔除部分限制費用外按照醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項目對應(yīng)醫(yī)療保險目錄進(jìn)行報銷，或者患者在住院期間按照自費患者在醫(yī)院支付全額費用，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在結(jié)算后核實資料后發(fā)放定額的醫(yī)療費用給患者。以上支付方式不管是第一種傳統(tǒng)的按照服務(wù)項目后付制還是第二種定額支付給患者的后付制，都存在醫(yī)療保險的道德風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)方過度醫(yī)療或者患方過度利用，不利于資源的合理利用和控制醫(yī)療費用過快增長。也有部分生育保險進(jìn)行其他不同支付方式的探索，如患者在醫(yī)院只支付限制報銷的部分費用，保險機(jī)構(gòu)按人頭按病種（主要包括兩個病種：自然分娩2600元每人，剖宮產(chǎn)4600元每人）支付給醫(yī)院費用，對醫(yī)院實行“超額不補(bǔ)、結(jié)余留用”的補(bǔ)償措施，充分調(diào)動醫(yī)院成本控制和嚴(yán)格臨床路徑管理的積極性。

一、資料和方法

選取2012年某三甲醫(yī)院產(chǎn)科收治的1947例患者（其中不包括宮外孕、保胎、流產(chǎn)等疾病病例），并剔除結(jié)算費用為零或其他異常數(shù)據(jù)，其中按病種付費的251例（其中剖宮產(chǎn)96例），定額后付給患者的1696例（其中剖宮產(chǎn)737例）。收集上述患者的電子病歷數(shù)據(jù)（根據(jù)國際手術(shù)分類編碼ICD9-CM3歸類，并結(jié)合支付政策將助娩產(chǎn)歸入順產(chǎn)）和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)建立Access數(shù)據(jù)庫，采用構(gòu)成比分析、方差分析。

二、結(jié)果

根據(jù)納入資料的數(shù)量可以得出傳統(tǒng)支付方式下，剖宮產(chǎn)占總生產(chǎn)例數(shù)的43.46%，而按病種支付方式下占比為38.25%。進(jìn)一步分析兩種支付方式下患者住院天數(shù)、次均費用、日均費用等情況（詳見表1數(shù)據(jù)），可得出兩種疾病按病種支付的患者住院天數(shù)比傳統(tǒng)支付方式患者都有明顯降低，尤其是剖宮產(chǎn)患者；次均費用方面按病種支付的患者也遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)支付的患者，剖宮產(chǎn)病例在兩種支付方式比較下差別尤其大；但在日均費用方面出現(xiàn)了不同于住院天數(shù)和次均費用的情況，雖然順產(chǎn)患者在按病種支付情況下仍然優(yōu)于傳統(tǒng)支付，但是剖宮產(chǎn)患者兩種支付方式幾乎沒有差別，更加明確體現(xiàn)出縮短住院天數(shù)是醫(yī)院控制成本的重中之重。

按病種支付患者自負(fù)部分為在醫(yī)院結(jié)算時支付的限制使用項目費用和嬰兒費，醫(yī)院從患方獲得此部分費用后還將再獲得醫(yī)保按人頭按病種支付的費用；傳統(tǒng)支付方式為患者在醫(yī)院全部付費，然后醫(yī)保將按照發(fā)生的項目對應(yīng)醫(yī)保目錄報銷或者向患者給付固定金額。

表1 兩種支付方式基本情況對比

表2、表3分別為兩種疾病患者在兩種支付方式下的主要費用分類（10%以上）次均費用對比及其占總費用構(gòu)成比。表中數(shù)據(jù)突出體現(xiàn)出不管哪個病種兩種支付方式對比下檢驗病理費的次均費用差和構(gòu)成比差別都是最大的，藥費占比差別也較大，尤其是剖宮產(chǎn)患者兩種支付方式對比時，說明醫(yī)院目前還存在過度用藥和過度檢查的情況，而通過支付方式改革可明顯抑制這種不良醫(yī)療行為。

表2 兩種支付方式順產(chǎn)患者費用分類對比

表3 兩種支付方式剖宮產(chǎn)患者費用分類對比

對所選兩種疾病的數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，均得出在傳統(tǒng)支付方式下的方差大于按病種支付方式下的方差，可見在按病種支付方式下已充分激發(fā)醫(yī)院成本控制的主動性，使得每例患者都較嚴(yán)格地執(zhí)行了單病種臨床路徑管理和成本管理，并在費用數(shù)據(jù)上得到了體現(xiàn)。

三、討論及建議

生育費用的分析對支付方式的對比研究有一定意義，并對開展新支付方式具有數(shù)據(jù)支撐作用。我國應(yīng)積極開展支付方式嘗試，通過支付方式調(diào)動醫(yī)院自主成本控制的積極性，使得醫(yī)療費用的最大差異歸因于患者病情而不是患者的參保類型。支付方式進(jìn)而會影響醫(yī)療行為方式，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和路徑控制，嚴(yán)格診療規(guī)范，降低剖宮產(chǎn)率和住院天數(shù)，調(diào)整和優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療總費用和醫(yī)療保險所面臨的道德風(fēng)險。同時應(yīng)向城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險以及新農(nóng)村合作醫(yī)療保險拓展，科學(xué)開展病種付費和預(yù)付制。

生育保險應(yīng)改變定額支付對象，將向患者補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)橄蜥t(yī)院補(bǔ)償。簡單的補(bǔ)償對象轉(zhuǎn)變作用相當(dāng)于用更少的全社會醫(yī)療支出購買到了更多的醫(yī)療服務(wù)，雖然醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支出相同但是患者得到了巨大的實惠，同時不僅降低了保險機(jī)構(gòu)諸如在醫(yī)療保險目錄上投入的管理成本和報銷環(huán)節(jié)投入的人力成本等等，也起到了加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管和約束的作用。支付對象的改變也在一定程度能夠弱化醫(yī)患間的信息不對稱，緩解醫(yī)患矛盾。

進(jìn)行多因素分析，科學(xué)調(diào)整病種支付方式下向醫(yī)院支付的定額費用部分。從文章中可以看出某醫(yī)院從每個按病種支付的順產(chǎn)患者頭上平均可獲得3155.86（2600+555.86）元，而醫(yī)院實際應(yīng)收是2512.23元，也就是說平均每個順產(chǎn)患者可以獲得643.63元獎勵，而剖宮產(chǎn)患者的獎勵是582.51元。上述數(shù)據(jù)說明醫(yī)院在對病種付費患者的治療和管理付出了更加辛苦的工作和更精細(xì)的管理，但也暴露出病種付費易產(chǎn)生盲目進(jìn)行成本控制，從而獲得更多余額獎勵的缺點。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)從多方面分析，合理確定支付金額，既達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的，又不使醫(yī)院承受太大成本控制壓力而損失患者的利益。

為了適應(yīng)新的醫(yī)保支付方式，醫(yī)院應(yīng)積極進(jìn)行成本控制并優(yōu)化成本測算方法，科學(xué)準(zhǔn)確地測算出被政府和醫(yī)保等資金補(bǔ)償方以及全社會認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)項目成本和病種成本，運用成本數(shù)據(jù)作為支撐與資金補(bǔ)償方談判，積極申請成為新支付方式的試點，而不是待補(bǔ)償方式和支付方式改變才測算是否能承受面臨的資金壓力。同時對全院員工進(jìn)行成本控制培訓(xùn)，使每個醫(yī)療單元都能積極參與控制成本，使醫(yī)院能適應(yīng)公立醫(yī)院改革過程中面臨的種種沖擊和機(jī)遇。

[1] 楊玉婷，姚文華，項耀鈞.我國醫(yī)療保險支付方式分析.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（4）：342-344

[2] 潘麗,葉光明,劉其芹.醫(yī)療保險支付方式在醫(yī)院內(nèi)部的實踐探索.中國醫(yī)院管理，2013，33（3）：67-68

[3] 鄧彤博.2005-2012年醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費用結(jié)構(gòu)分析.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013（18）：1-4

（作者單位：1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 山西太原 030001；2.太原市第五中學(xué) 山西太原 030001）

（責(zé)編：李雪）

F840.62

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1004-4914（2014）02-251-02

山西省2013年軟科學(xué)項目“醫(yī)療保險支付方式現(xiàn)狀及改革研究”]