缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識

缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是一種常見的心律失常，可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性。AF患病率隨年齡增加而升高，男性高于女性。歐美國家總體人群中AF患病率為1%～2%，在80歲以上人群中高達(dá)5%～15%。我國流行病學(xué)資料顯示，普通人群AF總患病率為0．65%，80歲以上人群為7．5%，以此估算我國AF患者至少超過400萬。

AF是缺血性卒巾最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無AF者的5倍。而且，陣發(fā)性AF與持續(xù)性或永久性AF導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)基本相似。AF患者缺血性卒中的復(fù)發(fā)率也明顯高于無AF者。AF所致卒中的預(yù)防性抗栓治療以抗凝為主，明顯不同于非心源性者的抗血小板治療。

目前，一方面我國對缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transientis chemic attack，TIA）患者合并AF存在診斷率偏低現(xiàn)象，尤其是對陣發(fā)性AF。另一方面，近年有關(guān)AF抗凝治療的研究進(jìn)展迅速，尤其是新型口服抗凝劑（new oral anticoagulants，NOACs）預(yù)防AF患者卒中和系統(tǒng)性栓塞取得了突破性進(jìn)展，相關(guān)的指南和專家共識也已發(fā)布。

為此，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會，組織國內(nèi)部分腦血管病專家制定本共識，著重討論缺血性卒中／TIA患者合并AF的篩查和二級預(yù)防策略，而對該類患者急性期治療則請參照《巾國急性缺血性腦卒中診治指南（2010版）》和《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）》。

我國缺血性卒中合并AF的診斷及二級預(yù)防現(xiàn)狀

專家共識意見一：AF，包括陣發(fā)性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。應(yīng)重視對缺血性卒中/TIA患者的AF篩查，以對患者采取規(guī)范的二級預(yù)防措施（I級推薦，A級證據(jù)）。

缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查

專家共識意見二：對所有新發(fā)缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針對AF的病史詢問、體格檢查和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），并盡可能開展至少24 h的連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

專家共識意見三：對不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或疑似心源性卒巾而未發(fā)現(xiàn)心源性卒中證據(jù)者，推薦24 h Holter心電監(jiān)測（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

專家共識意見四：對STAF≥5分的缺血性卒中（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），或LADS評分≥4分（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)條件，選擇多種心電監(jiān)測手段，包括24 h Holter心電監(jiān)測、延長的Holter心電監(jiān)測或重復(fù)多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的AF。

缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級預(yù)防抗栓治療

專家共識意見五：伴AF的缺血性卒中／TIA患者，推薦長期口服抗凝劑治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）?？鼓齽┛蛇x擇華法林（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。NOACs的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。

專家共識意見六：伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過程中，應(yīng)定期監(jiān)測INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標(biāo)值為2．0～3．0（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

專家共識意見七：對口服抗凝劑有禁忌、不依從或無條件使用者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，有一定的凈效益（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評估

專家共識意見八：推薦對所有需抗栓治療的患者使用HAS-BLED評分等工具評估出血危險(xiǎn)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。HAS-BLED評分大于3分者仍可因抗栓治療而獲益，但應(yīng)積極控制出血的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)密監(jiān)測，并與患者做好溝通。

來源：中華內(nèi)科雜志 2014-10-11