反復(fù)胸痛，當(dāng)心“終極”冠心病

曾春雨+石偉彬

說到急性冠脈綜合征，很多人可能不曾聽過；但要說到冠心病，那就家喻戶曉了，事實上，前者正是冠心病中最嚴(yán)重的一種類型，堪稱“終極”冠心病。

急性冠脈綜合征是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，在各種內(nèi)外因素作用下導(dǎo)致粥樣斑塊松動、裂紋或破裂、出血，使斑塊內(nèi)高度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中，進而血栓形成并導(dǎo)致病變血管閉塞的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死及心臟缺血性猝死。急性冠脈綜合征占冠心病的30%左右，是臨床常見心血管急癥，也是造成冠心病急性死亡的重要原因。

急性冠脈綜合征的癥狀多種多樣、錯綜復(fù)雜，常見于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的高危人群。

患者九成有胸痛

急性冠脈綜合征最主要的癥狀是胸痛，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛。90%以上的患者有胸痛，典型者常由勞累、飽餐或情緒激動等原因誘發(fā)，疼痛的部位主要在心前區(qū)或胸骨中上段后，有手掌大小范圍，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指。少數(shù)患者可出現(xiàn)在上腹部、頸、咽或下頜部疼痛不適，部分可表現(xiàn)為大汗淋漓，面色蒼白等。對于前述高危人群，表現(xiàn)在上顎以下、肚臍以上的疼痛不適，均應(yīng)考慮急性冠脈綜合征的可能。

患者的胸痛還有一個特點，就是持續(xù)時間長、短時間反復(fù)發(fā)作，或與以往相比發(fā)作頻率增加、發(fā)作時間延長，服用硝酸甘油片或速效救心丸緩解不明顯。少數(shù)嚴(yán)重患者則可表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難、不能平臥、咯粉紅色泡沫樣痰等心衰癥狀，或血壓下降、休克、四肢厥冷等休克癥狀或暈厥等癥狀。高危人群（即前述老年、男性、絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史者）出現(xiàn)以上癥狀，均應(yīng)考慮急性冠脈綜合征的可能。

防硬化，防破裂

急性冠脈綜合征不但給患者帶來極大痛苦，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致死亡，也給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。預(yù)防和控制急性冠脈綜合征，最關(guān)鍵環(huán)節(jié)是控制冠狀動脈粥樣硬化及其粥樣斑塊的破裂。

首先是誘發(fā)因素的預(yù)防和控制。已經(jīng)診斷冠心病的患者和糖尿病、高血壓、吸煙等高危人群尤應(yīng)注意：（1）在晚秋、隆冬、早春等氣候寒冷、氣溫變化較大的季節(jié)，要防寒保暖或適當(dāng)加服擴冠藥物（如消心痛、丹參、銀杏葉片等）保護；（2）盡量避免劇烈運動、情緒激動、飽餐、高脂高蛋白高熱量飲食、飲酒等，不搬抬過重物品；（3）在空調(diào)環(huán)境中保證足夠飲水量以降低血液黏滯度等。

其次是急性冠脈綜合征危險因素的防治，也就是動脈粥樣硬化的預(yù)防。目前已知的高危因素主要包括高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏體力活動以及危險年齡（男大于40歲，女大于55歲或絕經(jīng)后），對伴有胸痛癥狀的患者進行血壓、血脂、空腹及餐后血糖/糖化血紅蛋白、超聲心動圖、超聲頸動脈內(nèi)膜檢查、運動及動態(tài)心電圖、冠狀動脈血管成像等項目篩查，只要發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險因素即進行相應(yīng)的藥物干預(yù)治療。

治療應(yīng)達到以下目標(biāo)——

（1）控制血壓：目標(biāo)小于140/90mmHg（毫米汞柱）。有慢性腎功能不全患者，血壓應(yīng)小于130/85mmHg；有糖尿病時應(yīng)小于130/80mmHg。

（2）控制血脂：低密度脂蛋白小于2.6mmol/L（毫摩爾/升）。

（3）控制體型：體重指數(shù)控制在18～24；成年男性腹圍應(yīng)小于102厘米，成年女性腹圍應(yīng)小于88厘米。

（4）糖尿病控制：空腹血糖接近正常值6.1mmol/L，糖化血紅蛋白接近正常值（小于7%）。

需要強調(diào)的是，健康的生活方式仍是預(yù)防動脈粥樣硬化的基石，包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝入量，增加纖維素和植物固醇攝入量；堅持每天適度有氧運動30分鐘，每周最少5天；樂觀，良好的心理適應(yīng)力等。

第三，急性冠脈綜合征的預(yù)防，也就是延緩和逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化的進展，防止心臟不良事件發(fā)生。目前已有大量循證醫(yī)學(xué)證實的有效、明確的防治策略，簡單來說，就是冠心病的ABCDE，具體內(nèi)容包括——

A：抗血小板治療（如服阿司匹林）和用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（普利類）藥物。

B：應(yīng)用β受體阻滯劑（如倍他樂克）使心率達標(biāo)和控制血壓至理想水平。

C：服他汀類調(diào)脂藥物（如洛伐他?。┛刂频兔芏戎鞍缀徒錈?。

D：控制糖尿病和合理膳食。

E：對患者進行健康教育和適度的有氧運動（如慢跑、散步、跳舞、練太極拳、游泳等）。

此外，急性冠脈綜合征患者應(yīng)重視學(xué)習(xí)和了解冠心病相關(guān)知識，定期復(fù)查，加強醫(yī)患溝通，并保持連續(xù)、動態(tài)的生活指導(dǎo)和采取科學(xué)、健康的生活方式。

總之，如果出現(xiàn)持續(xù)性或短時間反復(fù)發(fā)作的胸痛，應(yīng)考慮并發(fā)急性冠脈綜合征的可能。患者應(yīng)立即停止活動、嚴(yán)格臥床休息，保持安靜，避免精神過度緊張，并立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6毫克，每5分鐘重復(fù)1次，但總量不超過1.5毫克（如果有面色蒼白、大汗等低血壓表現(xiàn)，則不適合用硝酸甘油）。在盡早向急救中心呼救的同時做好送往醫(yī)院的準(zhǔn)備。

目前，冠狀動脈內(nèi)介入治療是急性冠脈綜合征血運重建的重要方法，可以使血管狹窄程度改善或消失，降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者的遠期療效。