剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的造影表現(xiàn)及介入治療

陳毅 謝春明 龐寧東 楊敏玲 馮對(duì)平

剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的造影表現(xiàn)及介入治療

陳毅 謝春明 龐寧東 楊敏玲 馮對(duì)平

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的造影表現(xiàn)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的臨床療效。方法收集 26例剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血患者資料，出血量500～2500 ml。局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將4F Cobra導(dǎo)管選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，用自制的明膠海綿顆粒將子宮動(dòng)脈分支栓塞，最后用明膠海綿塊（條）栓塞子宮動(dòng)脈主干。栓塞滿意后，將導(dǎo)管退出子宮動(dòng)脈至髂內(nèi)動(dòng)脈造影，證實(shí)栓塞完全。結(jié)果患者均一次性插管成功，其中25例患者成功止血，栓塞后48 h內(nèi)出血停止，血紅蛋白（HGB）術(shù)前與術(shù)后分別為(65.3±7.4)g/L和（83.5±5.6）g/L，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；颊咦訉m動(dòng)脈栓塞術(shù)后至康復(fù)出院的時(shí)間為1～8天，平均(3.9±2.2)天。結(jié)論子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

出血；栓塞，治療性

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷完善，剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥也越來(lái)越受到重視。術(shù)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]，特別是大出血（24 h出血量≥500 ml），如不及時(shí)治療可危及生命[3]。因此，及時(shí)、有效地止血十分重要。筆者自2007年1月—2013年3月采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后大出血26例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象：收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院于2007年1月～2012年9月行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生出血的患者26例?；颊吣挲g為20～43歲，中位年齡為31.2歲。患者懷孕時(shí)間為34～40周，平均38周。其中8例有1或2次剖宮產(chǎn)史，9例有1～3次藥物或人工流產(chǎn)史，9例有陰道分娩史?；颊咧?9例為早期出血，出血的時(shí)間為剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)，另外7例為晚期出血，出血時(shí)間為剖宮產(chǎn)術(shù)后3～13周(表1)。術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin, HGB）為58.5～71.3g/L,平均值為(65.3±7.4)g/L。所有患者均在腰硬膜外聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中或者術(shù)后發(fā)生大出血，出血量為500～2500 ml，經(jīng)按摩子宮，藥物治療等無(wú)效，遂急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

表1 7例產(chǎn)后晚期出血患者的資料

2．子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：使用Philips FD-20數(shù)字減影血管造影機(jī)，患者平臥在掃描床上，常規(guī)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部消毒、鋪單。采用局麻下股動(dòng)脈穿刺，選用Seldinger技術(shù)穿刺成功后，送入泥鰍導(dǎo)絲，5F導(dǎo)管鞘。送入4F 的Cook Cobra導(dǎo)管，將導(dǎo)管選擇至左側(cè)子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈造影（采用的造影劑為300 mgI/ml碘普羅胺，腎功能差的患者或者休克者采用碘克沙醇造影劑，速率為2～3 ml/s，總量為6 ml，每秒4幀的速度采集），觀察有無(wú)動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、造影劑外溢及子宮動(dòng)脈有無(wú)與其他血管潛在的溝通支。用自制的明膠海綿顆粒，大小約1 mm×1 mm，將子宮動(dòng)脈分支栓塞，最后用明膠海綿塊或者條栓塞子宮動(dòng)脈主干。栓塞滿意后，將導(dǎo)管退出子宮動(dòng)脈至髂內(nèi)動(dòng)脈造影，證實(shí)栓塞完全（栓塞完全的標(biāo)準(zhǔn)是子宮動(dòng)脈分支均不顯影）。采用成襻技術(shù)將導(dǎo)管選擇至右側(cè)子宮動(dòng)脈，采用同樣方法處理。栓塞完畢后，撤出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，穿刺處局部壓迫15 min后行加壓包扎，穿刺下肢伸直、制動(dòng)，24 h后解除加壓包扎。

結(jié)果

1．造影表現(xiàn)：早期出血的19例患者子宮動(dòng)脈造影表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈增粗、分支增多，紆曲，紊亂，實(shí)質(zhì)期染色較深，其中10例還有子宮動(dòng)脈明顯上移，子宮體積的增大，7例患者出現(xiàn)子宮動(dòng)脈造影劑外溢（左側(cè)4例，右側(cè)3例）。7例晚期出血的患者中，3例表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤，左側(cè)1例，右側(cè)2例;其余4例為子宮動(dòng)脈分支增多，紆曲，紊亂，實(shí)質(zhì)期染色較深。

2．栓塞效果：所有患者均一次性插管成功，其中25例患者成功止血，栓塞后48 h內(nèi)出血停止，術(shù)后復(fù)查HGB為81.7～90.1 g/L，平均值為(83.5±5.6)g/L，術(shù)前和術(shù)后的HGB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)?；颊咦訉m動(dòng)脈栓塞術(shù)后至康復(fù)出院的時(shí)間為1～8天，平均（3.9±2.2）天。1例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍舊間斷出血，最終行子宮全切術(shù)。

3．并發(fā)癥及不良反應(yīng)：4例栓塞術(shù)后表現(xiàn)為不同程度的下腹部疼痛，考慮與子宮短暫缺血有關(guān)；1例表現(xiàn)為臀部疼痛，考慮與栓塞及少量反流入臀上動(dòng)脈有關(guān)，對(duì)癥處理后上述癥狀在1周內(nèi)消失，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討論

1．術(shù)后出血的原因：剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的常見(jiàn)原因?yàn)閷m縮乏力、醫(yī)源性損傷等[4]。本研究中宮縮乏力16例，醫(yī)源性損傷10例（造影證實(shí)切口出血7例，假性動(dòng)脈瘤3例）。

醫(yī)源性損傷是指在行剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中對(duì)子宮動(dòng)脈的損傷，造成剖宮產(chǎn)術(shù)后的大出血，早期、晚期均可發(fā)生。早期出血的造影表現(xiàn)主要有造影劑的外溢，晚期出血的造影表現(xiàn)主要有假性動(dòng)脈瘤的形成。本研究有7例患者表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈的造影劑外溢，其中左側(cè)4例，右側(cè)3例，考慮其形成原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)中子宮動(dòng)脈損傷所致。3例造影表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤，其形成原因是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)脈受到損傷沒(méi)有完全愈合，其血液在子宮動(dòng)脈周圍彌散形成血腫，當(dāng)血腫與子宮動(dòng)脈相溝通時(shí)，就形成了假性動(dòng)脈瘤[5-6]。子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是剖宮產(chǎn)術(shù)一種少見(jiàn)但是嚴(yán)重的并發(fā)癥，在剖宮產(chǎn)術(shù)后早期因無(wú)癥狀而很容易漏診[7]，當(dāng)假性動(dòng)脈瘤越來(lái)越大出血時(shí)才被診斷。彩色多普勒超聲對(duì)其診斷的靈敏度和特異度分別是94%和95%[8]，但是子宮動(dòng)脈造影仍舊是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究7例晚期出血的患者中3例發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，占總數(shù)的42.86%（3/7），可見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤是晚期出血的主要原因之一。

2．剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的治療：傳統(tǒng)治療方法有按摩子宮、藥物治療等保守療法，還有子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，子宮切除術(shù)等[9]。對(duì)于大出血的患者保守治療一般效果不佳，而行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)難度較大，創(chuàng)傷較大，子宮切除術(shù)對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，造成了巨大的生理和心理壓力。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已在19世紀(jì)末（此處是否為20世紀(jì)末）開(kāi)始應(yīng)用于產(chǎn)后出血，因其能及時(shí)、有效地止血，而且保留了患者的生育功能，已經(jīng)開(kāi)始廣泛的應(yīng)用于臨床[10]。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中栓塞劑的選擇，我們首選明膠海綿顆粒。明膠海綿顆粒是一種中長(zhǎng)效的栓塞劑，在體內(nèi)1～3周可被機(jī)體自動(dòng)吸收，既能有效的止血又不影響患者的生育功能[11]。首先采用較小的明膠海綿顆粒將子宮動(dòng)脈的分支栓塞，再用較大的明教海綿塊或明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈的主干。本研究患者全部采用明膠海綿顆粒，成功率為96.15%（25/26），無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。從行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)至出院的時(shí)間為1～8天，平均（3.9±2.2）天，可見(jiàn)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可縮短住院時(shí)間。

3．失敗原因分析：本研究中有1例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后止血失敗，最終行子宮切除術(shù)。本例患者年齡38歲；既往有1次剖宮產(chǎn)史和1次人工流產(chǎn)史?；颊咴诔鲅笮斜Ｊ刂委煙o(wú)效，在出血后20 h，出血量約為1200 ml，由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。分析失敗原因可能與患者年齡較大，子宮刮宮、剖宮創(chuàng)傷史及出血后較長(zhǎng)時(shí)間才行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有關(guān)，因此可能影響子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的療效，但是病例數(shù)少，還有待大樣本的證實(shí)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后出血的原因除常見(jiàn)的宮縮乏力之外，醫(yī)源性損傷也是不可忽視的因素。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少，縮短了住院時(shí)間，大大減低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床廣泛推廣。

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3 吳連方,劉妍,阮焱,等.卡前列素防治高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(9):577-581.

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Angiography performance and intervention therapy of hemorrhage after cesarean section

Chen Yi, Xie Chunming, Pang Ningdong, Yang Minling, Feng Duiping.
Department of Interventional radiology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

Xie Chunming, Email: xiechunming2010@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate angiography performance of hemorrhage after cesarean section and clinical eff i cacy of uterine artery embolization for bleeding after cesarean section.MethodsData of 26 patients with cesarean section bleeding, their bleeding was from 500 ml to 2500 ml. 4F Cobra catheter were selected to the uterine artery through the femoral artery puncture under local anesthesia. Gelatin sponge particles were used to embolize uterine artery branches And Gelatin sponge bricks/sticks were used to embolize uterine artery. After embolization, the catheter was selected to the internal iliac for angiography to conf i rmed embolizing successfully.ResultsThe patients were one-time intubation success. Twenty-f i ve patients stop bleeding after embolization in 48 h. The preoperative and postoperative hemoglobin (HGB) were (65.3±7.4)g/L and (83.5±5.6)g/L, there was no statistical different between the two (P＜0.01) and no serious complications. Patients with uterine artery embolization leave hospital 1—8 days later, average of 3.9±2.2 days.ConclusionUterine artery embolization for hemorrhage after cesarean section is trauma small, high success rate, fewer complications, shorter hospital stay, and greatly reduce the medical risk. It is worthy of wide popularize.

Hemorrhage; Embolization, therapeutic

2013-06-21）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.011

山西省自然科學(xué)基金（2012011043-5）

030001 太原,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院介入科

謝春明，Email: xiechunming2010@hotmail.com