左半結(jié)腸急性梗阻一期切除吻合32例臨床體會

摘要：目的探討左半結(jié)腸急性梗阻一期切除吻合的外科診治方法。方法回顧性總結(jié)32例左半結(jié)腸急性梗阻的病例，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果32例均一期切除吻合，術(shù)后并發(fā)切口感染2例，肺部感染1例，無1例發(fā)生吻合口漏，全組無手術(shù)死亡。結(jié)論對左半結(jié)腸急性梗阻的患者應(yīng)進(jìn)行綜合判定，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方法，重視圍手術(shù)期處理，施行一期切除吻合是可行的。

關(guān)鍵詞：左半結(jié)腸；急性腸梗阻；一期切除吻合

結(jié)腸由于其生理解剖、微生物等特點(diǎn)，在沒有腸道準(zhǔn)備情況下急診行一期切除吻合，在20世紀(jì)50年代是絕對禁忌的。60年代后，由于外科手術(shù)腸道減壓技術(shù)的應(yīng)用及抗生素的發(fā)展，對右半結(jié)腸梗阻、外傷行右半結(jié)腸急診一期切除已予肯定，但對左半結(jié)腸急診一期切除吻合至今仍有不同的意見[1，2]。

1資料與方法

1.1一般資料本組男18例、女14例。年齡38~72歲，平均50.5歲，其中40歲以上25例，占78.1%。結(jié)腸脾曲至直腸上段腫瘤致梗阻27例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)5例。伴水電解質(zhì)紊亂16例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5~8d。術(shù)前積極抗休克，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，同時(shí)靜滴氨芐青霉素、慶大青霉素及甲硝唑等抗生素。

1.2治療本組32例均行一期切除吻合術(shù)。開腹后找到近端擴(kuò)大的腸段，脫出腹腔外，另加鋪雙層消毒巾，先用兩把齒鉗夾住要切除結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)端，在兩鉗間切斷結(jié)腸。然后將游離的近側(cè)結(jié)腸提至遠(yuǎn)離手術(shù)野旁已備好的消毒彎盤，去除有齒鉗，徹底排除腸腔內(nèi)積液和糞便后，再以大量生理鹽水（3000~5000mL）反復(fù)灌洗至排出液清亮為止。將需切除的結(jié)腸近端切斷，把已切除的結(jié)腸及系膜與遮蓋手術(shù)臺上另加鋪的雙層消毒巾一起拿離手術(shù)臺。距吻合口20cm近端腸腔內(nèi)注入慶大霉素24萬u稀釋100mL與滅滴靈100mL。最后完成結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。

1.3結(jié)果術(shù)后并發(fā)切口感染2例，肺部感染1例，無1例發(fā)生吻合瘺，全組無手術(shù)死亡，均近期治愈出院。

2討論

左半結(jié)腸完全梗阻，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是分期手術(shù)，因左半結(jié)腸腸壁薄，血運(yùn)差，其內(nèi)糞便稠厚，逆蠕動頻繁有力，腸腔壓力高，細(xì)菌量大，毒性高。梗阻后腸壁水腫，膠原代謝及血供差，近端腸腔明顯擴(kuò)張，近、遠(yuǎn)端腸管口徑差異很大，吻合后容易造成吻合口裂開或吻合口瘺，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5%~22%。因而對左半結(jié)腸急性梗阻的手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度[3-5]。

吻合口瘺是影響左半結(jié)腸梗阻一期切除吻合失敗的主要因素。我們認(rèn)為如能做好以下幾個(gè)方面，可有效地預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，所以要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥：①全身情況好，無低蛋白血癥，無嚴(yán)重并存病及中毒性休克；②真正完全梗阻的時(shí)間短，以不超過72h為佳；③無腸管壞死，腸壁水腫輕，梗阻結(jié)腸術(shù)中減壓灌洗后斷口徑相差小于2倍。加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理：①積極做好手術(shù)前準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)失衡，有效胃腸減壓和全身抗生素的應(yīng)用。②術(shù)中有效的結(jié)腸減壓和灌洗，這樣能最大限度消除糞便對吻合口產(chǎn)生的張力，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的含量。并在腸腔內(nèi)注入甲硝唑和慶大霉素，這樣可有效地預(yù)防吻合口瘺和中毒性休克。但應(yīng)注意避免污染腹腔，吻合時(shí)用0.1%新潔爾滅擦洗吻合口周圍，關(guān)腹前應(yīng)用0.1%新潔爾滅500~1000ml沖洗腹腔，以防腹腔感染并發(fā)癥。③安全吻合應(yīng)做到：吻合處腸壁血供良好，炎癥水腫不嚴(yán)重，漿膜完整。兩斷端系膜血管離斷絕對不能超過0.8cm，在近吻合處1~2cm的系膜最好不縫，避免誤扎吻合口處系膜終支血管或吻合口血腫。離切緣1cm內(nèi)不留脂肪垂，以防縫合壓迫后脂肪液化使吻合口裂開。吻合口無張力，遠(yuǎn)近端腸管懸殊的要整形，然后嚴(yán)密準(zhǔn)確細(xì)微的縫合吻合。如果不具備以上條件者應(yīng)果斷實(shí)行結(jié)腸造瘺。④促進(jìn)腸蠕動防止腸脹氣：手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)擴(kuò)肛至2~3指，必要于術(shù)后24h再次擴(kuò)肛，使肛門1~3d呈失禁狀態(tài)，以利排氣。我們常規(guī)手術(shù)后第1d起，經(jīng)胃管注入蓖麻油10ml/d，共3d，潤滑腸道促進(jìn)早期復(fù)腸功能，防止吻合口裂開。⑤引流管放置2w拔出。術(shù)后常規(guī)于吻合口附近置放引流管，由于結(jié)腸吻合口破裂危險(xiǎn)期達(dá)10~12d，故引流術(shù)后2w拔出較安全。⑥根據(jù)營養(yǎng)情況術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，新鮮血或行TPN營養(yǎng)支持，促進(jìn)吻合口一期愈合[6-10]。

實(shí)踐證明：應(yīng)用結(jié)腸減壓及灌洗技術(shù)實(shí)施左半結(jié)腸急診一期切除吻合是安全可靠的，本組32例無1例發(fā)生吻合口瘺，均近期治愈出院。這不僅使患者減少分期手術(shù)所需承受的多次手術(shù)痛苦及造瘺給患者帶來的生活上的不便，同時(shí)對腫瘤患者，可減少分期手術(shù)所造成的腫瘤醫(yī)源性播散及延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。因此在遵循個(gè)體化原則的基礎(chǔ)上，只要患者的條件允許，應(yīng)積極開展左半結(jié)腸一期切除吻合手術(shù)。

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編輯/孫杰