兒童腸系膜淋巴結(jié)炎247例臨床分析及治療選擇

摘要：目的 研究分析急性腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)及腹部高頻超聲對(duì)其診斷的意義，并探討其病因及安全、優(yōu)效的治療方法。方法 對(duì)247例急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒臨床資料及對(duì)選擇不同治療方案的療效結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做觀(guān)察性研究及回顧性及分析。結(jié)果 所有病例均有不同程度的腹痛及高頻超聲提示腸系膜淋巴結(jié)腫大，并可有發(fā)熱、嘔吐、便秘、頸部、頜下淋巴結(jié)腫大、腹部壓痛表現(xiàn)及血白細(xì)胞數(shù)異常、CRP升高?？咕仂o點(diǎn)治療有良好的效果，加用蒲地藍(lán)消炎口服佐治，療效優(yōu)于單一抗菌素治療，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹痛是兒童腸系膜淋巴結(jié)炎最主要的臨床癥狀，腹部高頻彩色多普勒超聲是確診腸系膜淋巴結(jié)炎最可靠便捷的檢查手段，中西醫(yī)結(jié)合治療是本病更安全有效快捷的治療方法。

關(guān)鍵詞：腹痛；腸系膜淋巴結(jié)炎；高頻超聲波；中西醫(yī)結(jié)合治療

急性腸系膜淋巴結(jié)是兒童腹痛最常見(jiàn)的病因之一，其發(fā)病率近年來(lái)有逐漸升高的趨勢(shì)，但本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)也未統(tǒng)一，治療上也僅基于使用抗菌素的共識(shí)。為進(jìn)一步分析其病因、臨床表現(xiàn)，探討有效、快速、準(zhǔn)確的診斷方法及更安全、優(yōu)效的治療方措施，現(xiàn)將247例臨床資料及不同治療的效果表現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年2月~2014年2月因腹痛就診本院門(mén)診并明確診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒共247例，其中男140例，女107例，年齡1歲8個(gè)月~14歲，平均（6.5±1.72）歲。

1.2臨床表現(xiàn)本次發(fā)病2w內(nèi)有呼吸道感染病史的165例（66.8%），有不潔飲食或飲食不當(dāng)史者53例（21.46%），無(wú)明顯誘因及伴發(fā)疾病的29例（11.74%）。全部患兒均有腹痛，為反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，從隱痛到劇痛程度不等，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。能自行緩解，運(yùn)動(dòng)及進(jìn)食可誘發(fā)并加重，嘔吐后可暫時(shí)緩解。腹痛病程4h~1年6個(gè)月，病程<2w者211例（85.43％）。腹痛部位可多部位同時(shí)出現(xiàn)：臍周痛216例（87.45%），右下腹痛67例（27.13%），上腹部痛59例（23.89%），左下腹痛15例（6.07%），左上腹痛6例（2.43%），全腹痛19例（76.92%），不固定痛11例（4.45%）。發(fā)熱92例（37.25%），體溫最高39.3oC，咽痛23例（9.31%）、嘔吐50例（20.24%）、惡心45例(18.22%)，咳嗽33例（13.36%），便秘15例（6.07%）、腹脹13例（5.26%）。無(wú)伴隨癥狀者87例（35.22%）。查體：247例均有不同程度的腹部壓痛，壓痛部位大部分于臍周及中軸偏上部位，臍周221例（89.47%），劍突下165例（66.80%），右下腹34例（13.77%），左下腹9例（3.64%），右上腹5例（2.02%）。頸部、頜下淋巴結(jié)腫大44例（17.81%），咽紅、扁桃體腫大充血61例（24.67%）。肺部呼吸音粗28例（11.34%），聞及濕羅音5例（2.02%），見(jiàn)于合并下呼吸道感染者。

1.3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查表現(xiàn)

1.3.1化驗(yàn)檢查血細(xì)胞分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高130例（52.63%），最高22.24×109/L，正常96例（38.87%）、下降21例（8.50%），最低3.2×109/L。CRP正常156例（63.16%），升高91例（36.84%），最高35mg/L。

1.3.2腹部B超檢查所有病例均經(jīng)腹部高頻超聲檢查顯示有腸系膜淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)縱橫徑比均≥2，橫徑均＞0.4cm，其中最大1cm?？v徑最小0.9cm，最大2.3cm，0.9cm≤縱徑＜1.5cm165例（66.80%），1.5cm≤縱徑＜2cm為75例（30.36%），≥2cm7例（2.83%）。伴腹腔少量積液14例（5.67%），合并急性闌尾炎3例（1.21%）。

1.3.3其他腹瀉者便常規(guī)檢查確診急性腸炎2例，急性細(xì)菌性痢疾1例。伴咳嗽者胸部X線(xiàn)檢查確診肺炎4例（1.62%），支氣管炎3例（1.21%），氣管炎17例（6.88%）。部分高熱有呼吸道癥狀者查肺炎支原體抗體，最后回報(bào)結(jié)果陽(yáng)性者（MP-IgM>1:160）15例（6.07%）。

1.4方法

1.4.1治療方法所有病例均囑適當(dāng)限食，少吃多餐，清淡飲食，忌吃生冷油膩食物。在此247例中選取132例進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組給予頭孢西丁鈉靜點(diǎn)（50mg/次·d），加1次/d頭孢克肟分散片常規(guī)劑量序貫口服，觀(guān)察組則用中西醫(yī)結(jié)合的方法，加用蒲地藍(lán)消炎口服液(生產(chǎn)企業(yè)為江蘇濟(jì)川制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030095)治療，并對(duì)其療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。23例因過(guò)敏或其他各自原因未輸液者，則口服抗生素或中成藥等。其余92例給予頭孢他定靜點(diǎn)（50mg/次·d），加1次/d頭孢克肟分散片常規(guī)劑量口服。以上病例凡有嘔吐者，加VitB6止吐，并都服用同一益生菌制劑。部分腹痛劇烈者予常規(guī)劑量的顛茄片口服或654-2靜點(diǎn)。

1.4.2觀(guān)察診斷指標(biāo)

1.4.2.1癥狀及體征變化比較觀(guān)察記錄患兒治療3d前后的體溫、腹痛、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、體征的變化和不良反應(yīng)。并做治愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。復(fù)查血常規(guī)、CRP及腹部彩超，對(duì)比結(jié)果的改變。

1.4.2.2腹部B超觀(guān)察指標(biāo)采用美國(guó)sequoia|512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.0mhz。以發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上橫徑>0.4cm，且縱橫徑比≥2的淋巴結(jié)作為兒童腹腔淋巴結(jié)腫大的陽(yáng)性診斷指標(biāo)[2]。

1.4.2.3化驗(yàn)檢查及其他血細(xì)胞分析及CRP檢驗(yàn)及其他必要的化驗(yàn)及胸片檢查等。

2結(jié)果

接受抗菌素靜點(diǎn)治療的224例患兒，3d后有194例（86.61%）臨床癥狀及體征均能不同程度得到緩解或治愈，療效顯著；153例（68.30%）腹部超聲顯示淋巴結(jié)有不同程度消腫。臨床癥狀治療后無(wú)效者30例（13.39%），改用阿奇霉素靜點(diǎn)后，臨床癥狀及體征才緩解；3d后再次復(fù)查腹部彩超，13例腹腔淋巴結(jié)有不同程度的消腫。其中給予頭孢西丁鈉靜點(diǎn)的132例患兒，被隨機(jī)分為了各66例的對(duì)照組及觀(guān)察組，觀(guān)察組加用了蒲地藍(lán)消炎口服液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組在改善臨床主要癥狀、體征及腹部腫大淋巴結(jié)消腫等方面，其治愈率及總有效率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05及P<0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（已另文詳述），并未見(jiàn)明顯的副作用。單純口服用藥的23例患兒中，5例拒絕使用抗菌素而僅口服益生菌及蒲地藍(lán)消炎口服液，1w后其中2例癥狀緩解，3例加重，但均未復(fù)查腹部彩超。另外18例口服頭孢克肟分散片、益生菌3d后，有8例癥狀未見(jiàn)緩解，后改用靜脈輸液治療治愈；10例癥狀體征好轉(zhuǎn)的病例里，4例服藥3d癥狀好轉(zhuǎn)后隨即自行停藥，于2d內(nèi)又都腹痛再發(fā)，而連續(xù)服藥10d的另外6例患者，癥狀都得到緩解并治愈。對(duì)止痛藥作用的觀(guān)察結(jié)果：在此次臨床觀(guān)察的早期中，曾給予32例患兒顛茄片常規(guī)劑量口服，觀(guān)察服藥后3h內(nèi)腹痛癥狀的改變，5例緩解，24例無(wú)變化，3例加重。10例患兒予654-2靜點(diǎn)，用藥后3h內(nèi)，腹痛3例緩解，6例無(wú)改變，1例加重。腹部B超復(fù)查顯示，隨著抗感染后病情的好轉(zhuǎn)，腹腔淋巴結(jié)有不同程度的消腫，但腸系膜淋巴結(jié)消腫明顯晚于體征緩解，更晚于腹痛癥狀的改善。52例腹部B超復(fù)查顯示淋巴結(jié)仍然腫大而臨床癥狀體征治愈的患兒，在治療1w后停藥，至少知道有12例于2w后再發(fā)腹痛。115例癥狀、體征及腹部彩超僅是淋巴結(jié)腫大有回縮好轉(zhuǎn)的患兒，均在靜點(diǎn)3d抗菌素后，繼續(xù)口服頭孢克肟，用藥至癥狀體征完全治愈，2w內(nèi)腹痛再發(fā)者，至少知道有34例。68例腹部B超復(fù)查結(jié)果顯示正常的患兒，其癥狀及體征均于復(fù)查腹部B超前已經(jīng)痊愈，2w內(nèi)無(wú)1例再發(fā)腹痛。化驗(yàn)復(fù)查結(jié)果：治療3d后，232例愿意復(fù)查血細(xì)胞分析及CRP的患兒，仍有11例白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度偏高（均為未靜點(diǎn)頭孢西丁鈉鈉者），其余221例均基本正常。CRP升高仍有23例輕度升高（8~11mg/L）。

3討論

腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒的常見(jiàn)病，本病于1921年首先由Brennemann報(bào)告，故亦稱(chēng)為Brennemann綜合征，近年發(fā)病率明顯升高。因其發(fā)病機(jī)制未明，故亦稱(chēng)為急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病系由柯薩奇B病毒或其它病毒、細(xì)菌及其毒素所致。由于小兒遠(yuǎn)端回腸的腸系膜淋巴引流十分豐富，回腸末端及升結(jié)腸部分區(qū)域淋巴結(jié)很多，又由于回盲瓣的關(guān)閉作用，使得腸內(nèi)毒素或細(xì)菌分解代謝產(chǎn)物在回腸末端滯留的時(shí)間較長(zhǎng)而易于吸收。上呼吸道感染或腸道感染后，病毒、細(xì)菌及毒素可沿血循環(huán)到達(dá)該區(qū)域的淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)多發(fā)性充血、腫大，腹腔內(nèi)可有少量炎性滲液[1]。從本次臨床觀(guān)察可知，患兒的腹痛部位以臍周為多，右下腹次之，而腹部壓痛部位則以臍周及腹中軸偏上部位。對(duì)本病的治療，合理的使用抗菌素，大部分病例均有效或痊愈，但有一定比例的病例會(huì)復(fù)發(fā)，可能與療程不夠有關(guān)，因通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌素口服序貫治療的時(shí)間，癥狀可獲治愈?；仡櫸墨I(xiàn)[3-7]發(fā)現(xiàn)，蒲地藍(lán)消炎口服液對(duì)上呼吸道感染、頸淋巴結(jié)炎、急性化膿性扁桃體炎、中耳炎均有良好的療效。而本次的觀(guān)察結(jié)果也顯示蒲地藍(lán)消炎口服液佐治本病療效顯著，提示針對(duì)本病的治療，合理的中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)于單一的西醫(yī)抗感染治療。其中的部分頭孢西丁鈉治療無(wú)效的病例，改用阿奇霉素靜點(diǎn)后有效，且有檢出肺炎支原體抗體陽(yáng)性者，提示小兒腸系膜淋巴結(jié)炎除與病毒及細(xì)菌感染相關(guān)外，支原體可能也是一個(gè)非常重要的病原體，這在臨床也有所報(bào)道和研究[8，9]。支原體感染與近年來(lái)本病發(fā)病率的升高是否存在著一定的關(guān)聯(lián)性，其發(fā)病機(jī)理是支原體本身對(duì)淋巴結(jié)的感染還是免疫反應(yīng)損害的結(jié)果，或是兩者兼而有之，均有待臨床進(jìn)一步的研究。少數(shù)病例未經(jīng)抗菌素治療，臨床癥狀也能緩解甚或治愈，故考慮本病有自然痊愈的可能，同時(shí)也提示其發(fā)病是否與免疫功能下降有關(guān)。從部分病例觀(guān)察所得，解痙藥對(duì)本病的腹痛癥狀緩解作用不顯，甚至加重，或與用藥后腹脹、便秘加重有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。觀(guān)察發(fā)現(xiàn)患兒運(yùn)動(dòng)及進(jìn)食可誘發(fā)并加重，嘔吐后可暫時(shí)緩解，說(shuō)明合理的護(hù)理也是本病治療上應(yīng)該關(guān)注的很重要的方面。隨著高頻超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，本病的診出率也隨之提高，認(rèn)識(shí)小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎超聲的特征性表現(xiàn)，對(duì)本病的診斷及療效、及是否痊愈的判斷有著重要的意義。從結(jié)果發(fā)現(xiàn)本病臨床癥狀、體征治愈，而腹部淋巴結(jié)腫大未愈者，腹痛癥狀仍能復(fù)發(fā)。而癥狀、體征治愈并腹部超聲檢查淋巴結(jié)完全消腫者，無(wú)復(fù)發(fā)情況。故認(rèn)為腹部B超檢查，可能是確認(rèn)本病完全治愈的可靠方法。從腹部B超可見(jiàn)有伴發(fā)急性闌尾炎者，故臨床中在確診腸系膜淋巴結(jié)炎存在的同時(shí)，仍需注意鑒別急性闌尾炎有無(wú)并發(fā)的情況，注意避免漏診。超聲顯示的淋巴結(jié)橫徑及縱橫徑之比，對(duì)本病與惡性淋巴瘤的鑒別有很大的參考價(jià)值，當(dāng)淋巴結(jié)的大小包括最大切面的縱橫徑線(xiàn)之比小于2，而淋巴結(jié)橫徑>1cm時(shí)，應(yīng)結(jié)合其皮質(zhì)、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)以及臨床表現(xiàn)等，進(jìn)一步與惡性淋巴瘤鑒別，防止誤診。

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編輯/哈濤