綜合護理在纖維支氣管鏡檢查中的應用

摘要：目的 探討綜合護理在纖維支氣管鏡檢查中的應用效果。方法 回顧性分析在本科纖支鏡檢查502例患者的綜合護理干預措施。結果 經實施操作前的充分準備、心理疏導等，操作中醫(yī)護默契的配合，操作后嚴密監(jiān)測等綜合護理干預措施，操作得以順利完成，效果滿意。結論 綜合護理干預配合貫穿于支氣管鏡操作的整個過程，是保證檢查順利的關鍵。

關鍵詞：纖維支氣管鏡；綜合護理；配合

纖維支氣管鏡檢查是呼吸內科常用的檢查技術，為支氣管、肺、和胸腔疾病診斷及治療非常重要的一種侵入性檢查手段[1]。而部分患者因對此類檢查認識不足產生恐懼而拒絕檢查，或檢查中配合不好影響檢查效果。因此術前的充分準備，術中的良好配合以及術后的細心觀察是纖維支氣管鏡檢查成功的關鍵。我們回歸性分析自2009年12月~2012年12月，在本科行支氣管鏡檢查的502例患者的臨床資料，所有的患者均予以綜合護理干預，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

選取自2009年12月~2012年12月，在本科行支氣管鏡檢查的502例患者的臨床資料，其中男性273例，25~79歲，平均（56.0±4.7）歲，女性225例，年齡18~75歲，平均（47.2±6.4）歲。

2 術前準備

①詢問病史:有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。②常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫患者作血氣分析。嚴重缺氧PaO2<70mmhg，PaCO2>45mmhg者，近期心肌梗死、嚴重心律失常者應禁忌檢查。③完善各項化驗，如HBsAg，如為陽性者，應用專用內窺鏡；血小板計數(shù)、出凝血時間。凝血試驗異常者屬檢查禁忌。④術者檢查操作前必須仔細閱讀胸部影像資料以了解病變部位。⑤雖然檢查時并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必須作好搶救設施及藥物的準備。例如各種心肺復蘇藥物以及各種止血藥物。⑥作好心理護理：由于患者對手術缺乏了解，而該檢查又是在清醒狀態(tài)下進行，因而會出現(xiàn)不同程度的緊張情緒，過度緊張會誘發(fā)惡心嘔吐導致插鏡困難甚至失敗[2]。針對這一情況，護士應熱情主動，態(tài)度和藹地對患者進行有針對性的指導，說明檢查的必要性及效果，減輕患者的心理壓力和負擔。交談時應用通俗易懂的語言，注意向患者介紹手術的過程，麻醉的方法，讓患者認識到手術中如果出現(xiàn)不適如咳嗽 、大量分泌物排出時如何配合等，教會患者掌握檢查中自我放松的方法如張口深呼吸等。⑦做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知患者檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。⑧檢查前30min肌注阿托品0.5mg(青光眼、前列腺肥大患者禁用)，以減少支氣管分泌物，防止迷走神經反射和減弱咳嗽反射。精神緊張者肌注安定10mg，避免使用呼吸抑制劑如嗎啡、度冷丁等。⑨為了防止麻醉藥過敏反應，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應。⑩有義齒者應取下。

3 術中配合

3.1用2％利多卡因作咽喉噴霧麻醉麻醉時，囑患者張口吸氣，噴3～4次，劑量約5ml，同時用0.5%麻黃素液滴鼻腔3～4次，以收縮鼻腔毛細血管，減少粘膜充血、水腫。麻醉成功的患者咽喉有麻澀感，吞咽困難，咽部對刺激反應弱或消失。年輕患者或咽喉反應敏感者可多噴霧2～3次。根據(jù)病情，術前酌情臥床吸氧3～4l/5～10min。

３.２取仰臥位，根據(jù)病情選擇經口或鼻插管，并經纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作粘膜表面麻醉。入聲門前注入2%利多卡因2ml，停留1～2min，讓患者有適應過程，同時告訴患者纖支鏡進入聲門時會有惡心、咳嗽、氣憋感覺，屬正常反應，應精神放松，張口呼吸，不能抬頭或搖頭，有痰可咯出或咽下。及時清除口腔分泌物，保持上呼吸道通暢。進入總支氣管腔后，立即注入2%利多卡因2ml，停留休息1min，安慰患者，利用談話以轉移患者注意力，同時要防止忍耐力差的患者強行翻身及拔管。注意觀察患者神志，有無紫紺、出汗、煩躁、呼吸困難等情況，心電監(jiān)護者應觀察監(jiān)護情況。術中必要時聽診心音及呼吸音變化，出現(xiàn)肺部哮鳴音，呼吸、心跳停止等意外情況，立即報告醫(yī)生，停止操作，并及時搶救。

3.3按需配合醫(yī)師做好吸引、活檢、治療等措施?；顧z前，備好0.1%腎上腺素或1ku立止血10ml，對于估計活檢部位易出血者，可先注入2ml腎上腺素或立止血?；顧z后輕度出血者可經纖支鏡吸出，出血多時立即經導管注入2ml腎上腺素或立止血，也可用活檢鉗抵壓出血部位止血。當活檢鉗(或穿刺針)進入支氣管腔內時，注意電視屏幕上活檢鉗(或穿刺針)所達部位，同時叮囑患者減少呼吸動度，盡量控制咳嗽，一旦患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，應立即關閉活檢鉗(或穿刺針)并迅速退回活檢管道內，以防損傷肺組織。

4 術后護理

①拔鏡后囑患者臥床或靜坐休息30min，禁食3h，以免誤吸。囑患者適當休息少講話，以利于受刺激的聲帶恢復[3]，不可用力咳嗽、咯痰，可能出現(xiàn)鼻腔咽喉不適、疼痛、鼻衄、聲嘶、頭暈、胸悶、吞咽不暢等，休息后可逐漸緩解。術后2h內勿進食，因聲門麻醉后功能尚未恢復，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。3h后可試進少量溫涼流食。術后2d可用復方硼酸液漱口，每4h 1次。②檢查后患者應留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時間不能少于30min，并做好相關健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應處理，待病情穩(wěn)定后，護士應護送患者回病房或門診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。③按醫(yī)囑常規(guī)應用抗生素，預防呼吸道感染。如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入。④纖支鏡主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%，以咯血(0.43%)，喉、支氣管痙攣(0.42%)，術后發(fā)熱(0.36%)，鼻衄(0.19%)常見。其它如肺炎、氣胸、心臟和腦血管意外、麻醉藥過敏則極少見。⑤將采取標本及時送檢相關實驗室。⑥遵守保護性診療措施。

5 并發(fā)癥的護理

①麻醉藥過敏： ?訩詢問患者有無麻醉藥過敏史。?訪先噴入極小量以觀察有無反應，3min后無過敏反應可常規(guī)噴霧。?訫一旦出現(xiàn)過敏反應，患者應平臥，吸氧，必要時皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg。一旦發(fā)生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。②出血：?訩熟練掌握環(huán)甲膜穿刺術，對進針的方向及深度、針頭固定要認真把握，避免注藥時患者刺激性嗆咳引起環(huán)甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。?訪檢查過程中要嚴密觀察檢查系統(tǒng)顯示屏，根據(jù)氣管黏膜的局部表現(xiàn)嚴格掌握追加麻藥時的速度及力度，防止注藥時的沖擊力對異常黏膜損害而引起出血。?訫刷檢動作要輕柔，對懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發(fā)生率。對活檢鉗要加強保養(yǎng)，保持鉗口銳利、各關節(jié)靈活，鉗取時定位要準確，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。?訬抽吸呼吸道分泌物時，嚴格掌握負壓引力及吸引時間，每次吸引時間≤15s，負壓引力≤19.6KPa，以免引發(fā)出血及加重缺氧。?設檢查床旁除配置必要的搶救藥物及設施，還要提前配制1%麻黃素，出血時通過纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而持久，一般不會對心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時應用。?訮出血量較多者，要及時拔出纖支鏡，因為鏡體內徑只有2mm，若腔內有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時已不能有效清除呼吸道內積血，反而因其在氣管腔內占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規(guī)處理。③低氧血癥：靜息狀態(tài)下Pa02＜8.0Kpa，有一定的危險性，術中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過程中的低氧血癥。除此之外，對心肺功能障礙者應做心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測。④感染：嚴格對內鏡及附件規(guī)范化清洗消毒，杜絕交叉感染。⑤心臟并發(fā)癥：檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對有輕度心臟病，或60歲以上的患者作檢查時應在心電監(jiān)護下進行。⑥喉頭水腫及支氣管痙攣：這種現(xiàn)象往往是一過性的，囑患者放松，大口吸氣，必要時吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發(fā)生時應暫停檢查，待痙攣過后，再輕巧地繼續(xù)進行。 ⑦細胞刷斷在氣管內：使用刷檢前應嚴格檢查毛刷的性能，發(fā)現(xiàn)異常者堅決廢棄。斷裂發(fā)生后，通常用活檢鉗可以取出。

6 討論

應用綜合護理的方法包括術前對患者的心理護理、周密的術前準備、術中對患者的心理安慰及對檢查醫(yī)師的配合，以及術后對患者的認真觀察護理，是保證纖維支氣管鏡檢查順利完成的關鍵。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會支氣管鏡學組．纖維支氣管鏡臨床應用指南[J]．中華結核和呼吸雜志，2000，23(3)：134-135．

[2]王麗芹，李慧瓊，趙文靜.內鏡下十二指腸乳頭切開術患者焦慮狀況及影響因素的研究[J].中國實用護理雜志，2008，24(2A):66-67

[3]劉秋云，劉福.實用呼吸內科護理及技術[M]. 北京：科學出版社，2008:92.

編輯/許言