輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后感染并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血1例

1臨床資料

閆某，女，29歲，因\"雙側(cè)腰部酸痛1月\"入院。查體：雙腎區(qū)無隆起，雙腎區(qū)叩擊痛陽性。實(shí)驗(yàn)檢查：尿常規(guī)：尿白細(xì)胞(WBC)陽性+++、尿白細(xì)胞3220.00個(gè)/uL、尿隱血(BLD)陽性++、尿培養(yǎng)：大腸埃希菌>105 cfu/mL，B超檢查提示：①雙腎積水（重度），②雙腎多發(fā)結(jié)石，③右腎盂、輸尿管連接處結(jié)石伴擴(kuò)張，④左側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張，經(jīng)抗炎治療，復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)：陰性。在氣管內(nèi)麻醉下行雙側(cè)輸尿管鏡激光碎石術(shù)+置管術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)神志淡漠，高熱，體溫39.3℃，血壓65/36 mmHg，急查血常規(guī)：白細(xì)胞15.1×109/L、中性細(xì)胞比率97.94%。凝血系列：纖維蛋白原(FIB)1.74 g/L、血漿D-二聚體100.02 mg/L、活化部分凝血活酶原時(shí)間(APTT)89.80 s、凝血酶原時(shí)間(PT)26.70 s，考慮感染性休克并發(fā)DIC，給予抗休克、皮下注射低分子肝素、輸入冷沉淀治療，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.6×109/L、血小板293×109/L，凝血系列：纖維蛋白原(FIB)3.43 g/L、血漿D-二聚體0.88 mg/L、活化部分凝血活酶原時(shí)間(APTT)35.80 s、凝血酶原時(shí)間(PT)13.00 s，患者痊愈出院。

2討論

2.1盡早明確診斷 彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），他不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是繼發(fā)于某些嚴(yán)重疾病的基礎(chǔ)上而發(fā)生的復(fù)雜的病理過程，因此，盡早明確診斷，對救治成功率來說，是至關(guān)重要的，但為何早期是臨床上難以掌控的，從理論上講DIC分3期：高凝期、消耗性纖溶期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，臨床上這3期極其難分，時(shí)間短、變化快、3期變化交錯(cuò)。

2.2去除病因 感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷和組織損傷、病理產(chǎn)科（如胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留、妊娠高血壓綜合征）、血管疾病、毒素等均可引發(fā)DIC，預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵，就是積極治療原發(fā)病，阻斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)來源，積極控制感染（抗休克治療應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物，糾正酸中毒，改善心肌代謝，增強(qiáng)心肌收縮能力），對容易誘發(fā)DIC的疾病，要積極糾正，同時(shí)改善缺氧、預(yù)防溶血等相應(yīng)對癥處理，必要時(shí)不失時(shí)機(jī)地使用抗凝劑防止DIC的發(fā)展。

2.3改善微循環(huán) 補(bǔ)充血容量、保持微循環(huán)通暢，這是救治患者的先決緩環(huán)節(jié)，注意糾正患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

2.4 DIC的治療 ①抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素鈉，200 U/Kg/d，分兩次皮下注射。一般可不作血學(xué)實(shí)驗(yàn)監(jiān)測，亦可作抗Ⅹa活性測定，保持Ⅹa活性在0.5~0.8個(gè)抗因子Ⅹa單位/mL為宜；②活化蛋白C（APC）：蛋白C（PC）亦是人體重要的生理性抗凝物質(zhì)之一。凝血酶與TM結(jié)合降解PC，轉(zhuǎn)變?yōu)锳PC，它在蛋白S輔助下APC可滅活FⅤa和Ⅷ：C而發(fā)揮抗凝作用。還能促進(jìn)纖維蛋白溶解。敗血癥患者輸APC濃縮物后，異常凝血指標(biāo)得到改善，死亡率比對照組減少19.4%；③抗血小板藥物，如：右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等；④凝血因子及血小板替代治療，DIC時(shí)血小板及凝血因子被消耗性減少而引起出血。但是補(bǔ)充血小板或凝血因子只能在控制原發(fā)和抗凝治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則造成\"火上加油\"使DIC病情加重，補(bǔ)充血小板和凝血因子不是根據(jù)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)作出決定。替代治療的唯一指征是：凝血因子減少伴活動性出血，或有危險(xiǎn)性的出血并發(fā)癥存在；⑤新鮮全血：適合于DIC失血較多伴有明顯貧血者，或受條件限制不能得到其它血液制劑?？砂?0~30 mL/Kg輸入，維持凝血因子水平在正常值的50%以上，新鮮血漿：輸入血漿可減輕血液粘滯度、擴(kuò)充血容量，提高滲透壓有助于休克及微循環(huán)的改善。估計(jì)短期內(nèi)輸入1000 mL新鮮血漿可使用凝血因子達(dá)到止血水平；⑥纖維蛋白原：應(yīng)根據(jù)血漿纖維蛋白原含量確定輸入量，一般可每次輸1.5~3 g，靜滴，維持纖維蛋白原血漿濃度達(dá)到1.5 g/L左右。冷沉淀：它含有FⅧ、FⅩⅢ、vWF、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白。每袋冷沉淀按含F(xiàn)Ⅷ100V計(jì)算。輕度出血給10~15 U/Kg。中度出血給20~30 U/Kg。重度出血給40~50 U/Kg，快速靜滴；⑦、血小板懸液：臨床有顯著出血或疑有顱內(nèi)出血，血小板數(shù)<20×109/L者需急輸血小板懸液。每次可輸血小板懸液12個(gè)單位（200 mL鮮血分離出的血小板數(shù)為1個(gè)單位）。或輸機(jī)采血小板1袋（1袋含血小板2.3×1011個(gè)）。血小板數(shù)約可提高18×109/L；⑧、纖溶抑制劑：DIC時(shí)使用抗纖溶藥的適應(yīng)癥：以纖溶亢進(jìn)為主的DIC、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)證實(shí)有明顯纖溶亢進(jìn)、DIC后期，出血的主要原因是纖溶亢進(jìn)所致。

編輯/張燕