嗎啡術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛在不同部位手術(shù)后患者不良反應(yīng)的比較

摘要：目的 觀察不同部位手術(shù)后應(yīng)用嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)的不良反應(yīng)發(fā)生率有何區(qū)別。方法 選擇骨科下肢手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)后患者各60例，分為骨科組和婦產(chǎn)科組。兩組患者均應(yīng)用嗎啡加左布比卡因行PCEA.并在24h內(nèi)隨訪觀察患者鎮(zhèn)痛效果（VAS）及不良反應(yīng)發(fā)生率、患者滿意度方面的區(qū)別。結(jié)果 兩組患者各時點VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。婦產(chǎn)科組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于骨科組(P<0.05)；骨科組患者滿意度明顯高于婦產(chǎn)科組（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論 嗎啡PCEA用于骨科下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)少，患者滿意度高；而應(yīng)用在婦產(chǎn)科手術(shù)后則惡心嘔吐多發(fā)，患者滿意度低。

關(guān)鍵詞：嗎啡;術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛;不良反應(yīng)

嗎啡聯(lián)合局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛作為一種經(jīng)典的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法效果確切已得到公認(rèn)，但其不良反應(yīng)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥限制了其在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，并逐漸被芬太尼、舒芬太尼等脂溶性麻醉性鎮(zhèn)痛藥取代[1]，本研究通過觀察嗎啡術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的在骨科和婦產(chǎn)科患者鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)、患者滿意度方面的區(qū)別來指導(dǎo)我們開展術(shù)后鎮(zhèn)痛時的藥物選擇。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年6月~2013年12月骨科下肢手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)患者各60例，其中骨科患者股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定22例，脛骨骨折患者19例，股骨頭壞死行全髖置換14例，踝關(guān)節(jié)手術(shù)5例，患者年齡（47±10)歲、身高（161±11)cm、體重（60±6)kg；婦產(chǎn)科手術(shù)中全子宮切除43例，剖腹產(chǎn)17例，患者年齡(47±12)歲、身高（155±7)cm、體重（55±4)kg。所有患者術(shù)前檢查無高血壓、糖尿病、胃腸道疾病史，術(shù)前常規(guī)檢查無明顯異常，ASA1-2級。手術(shù)患者分為骨科組、婦科組。

兩組患者術(shù)中麻醉方法均采用腰硬聯(lián)合麻醉，留置硬膜外導(dǎo)管行PCEA.全部患者均為自愿加入此研究計劃，并簽署患者知情同意書，報經(jīng)我院醫(yī)療倫理委員會批準(zhǔn)后實行。

1.2麻醉過程患者術(shù)前常規(guī)禁食水12h，入室前30min肌注Atropine0.5mg，Lumina0.1，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧、心電、呼吸、脈搏。建立靜脈通道后30分鐘內(nèi)輸入林格氏液和聚明膠肽各500ml，同時在右側(cè)臥位下行L3~4腰硬聯(lián)合麻醉，除產(chǎn)婦腰麻用藥為0.5%布比卡因2ml外，其余患者均為0.5%布比卡因3ml；平臥后密切監(jiān)測麻醉平面，10min后根據(jù)麻醉平面在硬膜外腔追加適量0.5%左布比卡因，使骨科患者麻醉平面達到T10，婦產(chǎn)科患者達到T6.術(shù)畢硬膜外注入嗎啡1mg(生理鹽水稀釋至6ml)后接鎮(zhèn)痛泵(駝人牌自控型)。PCEA配方：嗎啡5mg、左布比卡因100mg、恩丹西酮8mg加生理鹽水稀釋至100ml.，背景輸注2ml/h，PCA 0.5ml/次，鎖時15min。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)后2、4、6、12、24小時隨訪觀察患者疼痛強度（VAS評分），如果患者出現(xiàn)中度以上疼痛，則由麻醉醫(yī)生追加泵內(nèi)液5~10ml到硬膜外腔，直到疼痛緩解或消失；②有無惡心嘔吐、皮膚騷癢、嗜睡等相關(guān)并發(fā)癥。如果有中度以上惡心嘔吐或皮膚騷癢則停泵，并應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥物；③患者對鎮(zhèn)痛的滿意度：非常好、很好、好、一般、差，由患者通過疼痛感覺、不良反應(yīng)等綜合評定。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s )表示，組間比較采用t檢驗；患者一般計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者一般資料（年齡、身高、體重）差異無統(tǒng)計學(xué)意義； 骨科組和婦產(chǎn)科組術(shù)后各時點VAS評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1；所有患者均未因中度以上疼痛需麻醉醫(yī)師額外追加硬膜外腔止痛藥物。

注：與骨科組比較 * (P<0.05）

惡心嘔吐發(fā)生率有明顯差異（P<0.05）見表2；婦科組9例、骨科組2例患者因惡心嘔吐較重而臨時關(guān)閉止痛泵。兩組患者雖都有2～3例有輕度皮膚騷癢，但都未因此原因停泵，兩組皮膚騷癢發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 大部分患者因留置尿管2d以上無法觀察是否有尿潴留，故無法對此項并發(fā)癥作統(tǒng)計分析。

兩組患者滿意度有明顯差異（P<0.05）或（P<0.01）見表3，婦產(chǎn)科組主要是術(shù)后惡心嘔吐的不良反應(yīng)導(dǎo)致其滿意度顯著下降。

注：兩組比較 *（P<0.05），**（P<0.01）

3 討論

嗎啡作為一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛有著效果確切，價格低廉等優(yōu)點，由于其水溶性的理化特性，使其鎮(zhèn)痛效果不像芬太尼等脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥有著明顯的節(jié)段性[2]。從表1中可以看出，不論是婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)還是骨科下肢手術(shù)均能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。

雖然嗎啡PCEA效果確切，但術(shù)后惡心嘔吐、皮膚騷癢、呼吸抑制、尿潴留等并發(fā)癥也較多發(fā)，在有效鎮(zhèn)痛的同時也給患者帶來了新的痛苦。為了減輕嗎啡在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的不良反應(yīng)，劉克玄[3]、費寶良[4]、劉志強[5]等人在嗎啡硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛最佳劑量方面進行了研究；吳新民[6]等通過伍用高選擇性非甾體抗炎藥減少嗎啡用量來達到降低嗎啡不良反應(yīng)的目的。黃永毛、矯勇軼[7]等人則從伍用恩丹西酮或地塞米松等藥方面探討如何降低嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的惡心嘔吐發(fā)生率。根據(jù)上述研究，我們采用最佳的嗎啡劑量，并伍用恩丹西酮盡量降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

然而我們在臨床工作中，經(jīng)常看到有些科室手術(shù)后的患者應(yīng)用嗎啡PCEA效果好，并發(fā)癥少；而有些科室的患者則頻繁發(fā)生嚴(yán)重惡心嘔吐。為了觀察嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生規(guī)律，我們選擇了骨科和婦產(chǎn)科手術(shù)患者120例行嗎啡PCEA進行鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)比較。

結(jié)果如表2所示，嗎啡PCEA在婦產(chǎn)科患者組中確實有著較高的惡心嘔吐發(fā)生率，但在骨科患者組卻發(fā)生率相對要低得多。我們也進一步查閱了相關(guān)病歷資料，分析了圍術(shù)期用藥的影響，特別是沙星類和甲硝唑等可致胃腸道反應(yīng)的藥物應(yīng)用情況。但發(fā)生惡心嘔吐的患者如其他患者一樣均在術(shù)前幾日就應(yīng)用了此類藥物，且在停泵后6~10h左右癥狀逐漸消失。因此，基本可以確定是由嗎啡引起的惡心嘔吐。

現(xiàn)有研究認(rèn)為，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）與多種因素有關(guān)，如性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)部位及手術(shù)時間、阿片類藥物應(yīng)用等。女性比男性發(fā)生率高；使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV 史或暈動病史是四種主要的危險因素，而婦科手術(shù)則屬于高PONV之列。手術(shù)時間越長，術(shù)后PONV風(fēng)險越大。術(shù)后嚴(yán)重PONV可導(dǎo)致傷口裂開，切口疝形成，吸入性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能進行，是延長手術(shù)患者住院時間的第二大因素，也影響患者的術(shù)后恢復(fù)，PONV也導(dǎo)致住院費用增加。同時，患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度明顯下降，如表3所示。

綜上所述，雖然嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但鑒于以上研究結(jié)果，我們建議婦產(chǎn)科手術(shù)后應(yīng)盡量避免應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛，以減少術(shù)后PONV給患者帶來的痛苦。而骨科手術(shù)患者在排除PONV高?；颊吆罂烧Ｊ褂?，但還是要加強不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。

當(dāng)然，本研究由于樣本量較少，抽取科室、手術(shù)種類較局限，難免存在一定的抽樣誤差；且由于基層醫(yī)院條件限制，觀察指標(biāo)也不夠全面，這都需要今后進一步加大觀察面，嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計方案，認(rèn)真分析總結(jié)，才能得出更為客觀準(zhǔn)確的結(jié)論。

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