原發(fā)性膽汁性肝硬化患者首發(fā)非特異癥狀的回顧性分析

摘要：目的分析原發(fā)性膽汁性肝硬化( Primary biliary cirrhosis ，PBC) 患者的首發(fā)非特異表現(xiàn)，找出早期確診的敏感指標。方法對70例診斷為PBC 患者的首發(fā)非特異性癥狀進行回顧性分析。結(jié)果首發(fā)的非特異表現(xiàn)包括低熱患者12例，占17.14%；關(guān)節(jié)痛患者24例，占34.28%；面部皮疹患者8例，占11.42%；納差者8例，占11.42%，體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常者18例，占25.74%。所有患者谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)均有不同程度的增高，但不超過100U/L，抗核抗體均陽性。結(jié)論重視PBC患者的非特異表現(xiàn)，為早期明確診斷和對癥治療提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性膽汁性肝硬化；非特異性表現(xiàn)；抗核抗體

原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)是一種慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病， 好發(fā)于中年女性，早期可無臨床癥狀，出現(xiàn)明顯癥狀時往往已進展至肝硬化階段。其發(fā)病機理與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，患者血清中可檢測到自身抗體。診斷PBC依賴于[1]生化指標、抗線粒體抗體和組織學改變。該病如在早期確診并給予藥物干預(yù)可明顯改善預(yù)后。本文回顧性分析了70例PBC患者首發(fā)非特異表現(xiàn)，總結(jié)其共性，為能先于分類標準的更早期診斷提供了依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011年1月～2013年2月收治的PBC患者70例，女性65例，男性5例，年齡35～65歲，平均為(50±13.2) 歲，所有患者診斷符合2009年美國肝病學會(AASLD)PBC臨床實踐指南[2]，同時除外其他原因所致肝內(nèi)或肝外膽汁淤積。

1.2就診情況上述患者有癥狀者52例；無癥狀查體發(fā)現(xiàn)肝功異常者18例。發(fā)現(xiàn)肝功異常者就診時初步診斷的病種包括藥物性肝損害、脂肪肝、膽囊炎或膽石癥及結(jié)締組織病等。

1.3臨床資料包括首發(fā)非特異臨床癥狀：如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、面部皮疹、納差等以及化驗檢查結(jié)果：包括血生化指標及免疫抗體，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血清總膽紅素( TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)等以及抗核抗體(ANA)、免疫系列、抗線粒體抗體AMA、AMA-M2、肝膽超聲的結(jié)果等。

1.4方法回顧性分析70例早期PBC患者的臨床資料，記錄其性別、年齡、臨床癥狀及就診原因，檢測其肝臟生化指標和相關(guān)免疫學指標，記錄其治療及轉(zhuǎn)歸情況。

2結(jié)果

2.1在患者首發(fā)的非特異癥狀中發(fā)熱患者12例，占17.14%，體溫波動在37~38℃；關(guān)節(jié)痛患者24例，占34.28%，主要表現(xiàn)為雙手小關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不明顯；皮疹患者8例，占11.42%，均表現(xiàn)為面部皮疹；納差者8例，占11.42%。

2.2上述52例有癥狀患者癥狀首發(fā)后接近80%患者即就診，其中61.53%患者完善了肝功能檢查，肝功能提示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)均有不同程度的增高，多數(shù)波動在60U/L左右，堿性磷酸酶正?；蜉p度增高，膽紅素正常，部分伴有ALT、AST的輕度增高?；颊吒闻K彩超多數(shù)無明顯異常，少數(shù)出現(xiàn)肝臟回聲增強，粗糙。4例患者伴有膽囊結(jié)石。而無癥狀的18例患者皆因查體發(fā)現(xiàn)肝酶異常。

2.3上述70例患者整個病程中均伴有血沉增快，類風濕因子均陰性，抗環(huán)胍氨酸肽抗體均陰性，免疫系列提示多數(shù)患者IgM增高，少數(shù)患者IgM 、IgG 均增高。

2.4 70例患者中62例患者查抗核抗體陽性，其免疫熒光核型結(jié)果（見表1）。抗核抗體從低滴度至高滴度不等，而ENA均陰性，其中早期就診的極少數(shù)患者完善了AMA、AMA-M2檢查，結(jié)果陽性得以早期確診，而大部分就診的患者被誤診為其他原因肝損害，包括藥物性肝損害、脂肪肝、膽道疾病、病毒感染及結(jié)締組織病等等，而隨著病情發(fā)展，由于膽汁淤積的問題凸顯出來得以在以后的數(shù)月甚至數(shù)年后確診為PBC。

3討論

原發(fā)性膽汁性肝硬化[3]是以肝內(nèi)小膽管進行性、非化膿性炎癥為特征的慢性膽汁淤積性疾病，最終進展成肝硬化和肝衰竭，其一旦發(fā)展到晚期，患者預(yù)后極差，肝移植是唯一有效的治療手段，根據(jù)臨床表現(xiàn)一般分為肝功能正常的無癥狀期、肝功能異常的無癥狀期、臨床期和肝硬化失代償期4期。國內(nèi)pbc患者確診主要在癥狀期，而國外無癥狀期確診率達60%[4]。以往從相對特異性征象（皮膚瘙癢、肝脾腫大和黃疸）的出現(xiàn)至確診PBC的時間平均在2年以上．而最長達12年之久，其結(jié)果是多數(shù)患者確診時可能已發(fā)展至肝硬化階段[5]。目前隨著實驗室技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)師對此病認識的不斷提高，已經(jīng)大大縮短了確診時間，但如何在無癥狀期或非特異及不典型癥狀時即能早期確診，仍需進一步研究與探討。

通過此文的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)與早期診斷PBC相關(guān)的一些敏感因素。①年齡與性別，PBC發(fā)病年齡多為中老年女性，男性患病者少見，本組患者男女之比為1：13。②抗核抗體的重要性。研究發(fā)現(xiàn)本組大部分患者抗核抗體均陽性，臨床上發(fā)現(xiàn)既往曾確診為未分化結(jié)締組織病的很多患者，隨著病情的發(fā)展及演變最終確診為PBC。③血沉不可忽視。本組研究發(fā)現(xiàn)患者早期即可出現(xiàn)血沉增快，常常無法解釋，此時一定要重視，需進一步檢查。④會看肝功能結(jié)果，本組研究提示PBC患者在早期可表現(xiàn)為GGT輕度增高，結(jié)合患者年齡、性別等情況要做進一步抗體的篩查。⑤關(guān)注免疫學指標，其中以IgM增高者居多，部分有IgG增高，而IgA正常，IgM增高可為診斷早期PBC提供重要的線索。

筆者認為臨床上對以下患者應(yīng)引起重視：①中老年女性，就診時主訴皮疹，低熱以及關(guān)節(jié)疼痛等等某些非特異性癥狀，除外了類風濕關(guān)節(jié)炎，伴有血沉增快且抗核抗體陽性者，在診斷結(jié)締組織病之前一定要完善肝功檢查，若發(fā)現(xiàn)肝酶增高（以GGT和/或ALP增高為主），需高度警惕PBC，應(yīng)進一步完善AMA檢測。②抗核抗體熒光核型對早期診斷PBC也起到重要作用，本組熒光核型提示核點型及胞漿型與PBC有一定相關(guān)性，因此對于抗核抗體陽性，且為核點型、胞漿型患者，應(yīng)高度懷疑此病。③無癥狀查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常者未發(fā)現(xiàn)明確肝損病因者，應(yīng)常規(guī)完善抗核抗體、血沉以及抗線粒體抗體檢查以免漏診。之所以能早期診斷PBC，關(guān)鍵在于抗線粒體抗體的檢出率[6]，在肝功能正?；驘o癥狀時即可出現(xiàn)，其診斷PBC敏感性高達98% ，特異性為96% ， 對早期診斷尤有價值。同時建議常規(guī)行免疫系列檢查，IgM、IgG增高對診斷有一定的參考價值。

提高醫(yī)生對PBC的早期非特異表現(xiàn)的理解與重視，是早期確診、減少漏診及誤診的關(guān)鍵，是明顯改善預(yù)后的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]汪嘉莉，姚云清.原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床診治[J].醫(yī)學綜述，2012，18(10）:1515－1517.

[2]Keith D et alAASLDpractice gudelines - primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009；50（1）:291-308.

[3]周曉琳，覃慧敏，謝迎春，等.早期原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床特征分析[J].中國實驗診斷學，2013，17(3):2023－2024.

[4]澤塔多吉，呂洪敏，向慧玲.肝硬化期原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的臨床特點及預(yù)后分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51(45）:57－59.

[5]汪余勤，范建高，沈峰.中國原發(fā)性膽汁性肝硬化誤診原因的系統(tǒng)分析[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28(11):1894－1896.

[6]曾令勇，何志兵，袁曉玲.48 例原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床分析[J].華西醫(yī)學，2009，24(3):649－650.編輯/申磊