晚期脊髓損傷患者膀胱功能障礙清潔間歇導(dǎo)尿的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討脊髓損傷膀胱功能障礙患者實(shí)施清潔間歇性自我導(dǎo)尿方法與效果。方法 對(duì)68例晚期脊髓損傷膀胱功能障礙患者，教會(huì)其清潔間歇性自我導(dǎo)尿的方法，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理。結(jié)果 95％患者及家屬出院前均掌握了正確的清潔間歇性導(dǎo)尿的方法。依從性較好。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥低，取得良好效果。結(jié)論 脊髓損傷患者對(duì)清潔間歇性導(dǎo)尿能進(jìn)行良好的自我管理，有效減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：膀胱功能障礙；清潔間歇性自我導(dǎo)尿；脊髓損傷

脊髓損傷(spinalcordinjury)是由各種因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，從而喪失勞動(dòng)及生活自理能力。脊髓損傷對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響主要為膀胱功能障礙而引起的排尿障礙，如處理不當(dāng)則可造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭[1]。

對(duì)于脊髓損傷導(dǎo)致膀胱功能障礙的患者，早期進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練并配合康復(fù)護(hù)理，可以顯著降低泌尿系感染的發(fā)病率，最大限度地減少患者泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。目前間歇導(dǎo)尿仍是針對(duì)神經(jīng)源性膀胱排空膀胱的一種較好方法，既可低壓排空膀胱，降低持續(xù)留置尿管引發(fā)的感染，又可逆轉(zhuǎn)部分較早期的膀胱輸尿管返流[2，3]。同時(shí)研究表明，實(shí)施無菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)和清潔間歇性自我導(dǎo)尿術(shù)(CleanIntermittentSelfCatheterization，CISC)在泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]，說明清潔導(dǎo)尿是安全可靠的。我院自2008年6月～2012年3月收治完全性脊髓損傷膀胱功能障礙患者68例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1．1一般資料

全部病例68例，男50例，女18例，年齡17～62歲，平均(43.60±6.12)歲。病程6個(gè)月~6.5年，平均（2.79±1.49）年。均為經(jīng)CT或MRI明確診斷的脊髓損傷致排尿障礙患者，并排除嚴(yán)重泌尿系感染、尿道畸形、梗阻、發(fā)熱及腎功能不全者。

1．2方法

1.2.1膀胱控制訓(xùn)練建立定時(shí)定量飲水和定時(shí)排尿的習(xí)慣。飲水量以400～500ml/次為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml左右。飲水和排尿的時(shí)間間隔一般在1~2h。飲水量2000~3000ml/次。晚上21點(diǎn)后盡量少飲水，避免膀胱夜間過度膨脹影響睡眠。夜間導(dǎo)尿只需l~2次。膀胱功能訓(xùn)練主要為扳機(jī)點(diǎn)排尿訓(xùn)練：我科常規(guī)采用叩擊恥骨上區(qū)的方法，15~20min／次，頻率為80～100次／min，叩擊宜輕而快，避免重扣。

注意事項(xiàng)：開始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過度，導(dǎo)致尿液返流至腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)。

1.2.2清潔導(dǎo)尿技術(shù)此措施可不用留置導(dǎo)尿管，患者易于接受，且可讓患者自行進(jìn)行操作。實(shí)施間歇性導(dǎo)尿初期的患者，由護(hù)士采用無菌技術(shù)實(shí)施間歇性導(dǎo)尿，2w后指導(dǎo)患者、家屬或護(hù)工實(shí)施清潔間歇性導(dǎo)尿。每次導(dǎo)尿前囑患者自行排尿，如不能自行排尿，可囑患者屏氣扣擊和擠壓下腹部，將尿排出，再行導(dǎo)尿，記錄導(dǎo)尿的時(shí)間，自行排尿量和殘余尿量。

操作方法：①首先讓患者進(jìn)行會(huì)陰部的清洗，操作者也應(yīng)對(duì)手部進(jìn)行清潔。②應(yīng)用0.9％氯化鈉溶液或其他無黏膜刺激的醫(yī)用消毒液進(jìn)行消毒。③操作者手持導(dǎo)尿管插入尿道，并漸漸推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意插入尿道時(shí)應(yīng)避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂抹潤滑劑以減小插入阻力。④導(dǎo)尿完成將導(dǎo)尿管拔出。

導(dǎo)尿間歇時(shí)間，殘余尿量>250ml，導(dǎo)尿4次/d；殘余尿量在150~200ml，導(dǎo)尿3次/d；殘余尿量在100~150ml，導(dǎo)尿2次/d；殘余尿量少于80～100ml時(shí)可以停止清潔導(dǎo)尿。

1.2.3心理護(hù)理由于長(zhǎng)期患病，部分患者拒絕治療或者失去信心，因此，尊重患者的人格，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，多用鼓勵(lì)性的語言，適時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)每一個(gè)細(xì)小的進(jìn)步應(yīng)給予肯定，增強(qiáng)其信心，有助于患者的康復(fù)，使患者重新找到自信。

1.2.4定期隨訪采用電話隨訪或家庭訪視的方式進(jìn)行，實(shí)施CISC的患者病情穩(wěn)定后，每6個(gè)月隨訪1次，并進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)的評(píng)估、尿液分析及腎功能的檢查等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理存在的問題。同時(shí)教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)身體狀態(tài)，例如：出現(xiàn)尿液混濁，有臭味、血尿、不明原因的高熱、導(dǎo)尿時(shí)常感疼痛或下腹痛等情況時(shí)，及時(shí)來醫(yī)院復(fù)診。

2 結(jié)果

本組68例中3例完全性頸段脊髓損傷患者因雙上肢功能障礙無法完成自我導(dǎo)尿，且家屬亦不能幫其完成清潔導(dǎo)尿，4例患者因年齡較大及自我導(dǎo)尿的依從性較差，需要由家屬或陪伴人員幫助導(dǎo)尿外，其余61例患者均實(shí)施CISC。通過對(duì)患者及家屬實(shí)施全面的自我管理指導(dǎo)，95％的患者及家屬在出院前均掌握了正確的清潔間歇性導(dǎo)尿的方法并能進(jìn)行良好的自我管理。出院后隨訪6個(gè)月，9例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為13.2％，達(dá)到了良好的預(yù)期效果。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1心理準(zhǔn)備在訓(xùn)練前，應(yīng)充分告知患者及家屬清潔間歇導(dǎo)尿的優(yōu)點(diǎn)，介紹膀胱、尿道的基本解剖生理知識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到膀胱過度充盈可能導(dǎo)致上尿路的損害，讓患者理解清潔間歇導(dǎo)尿在膀胱管理方面的重要性和必要性。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，只要按照正確的導(dǎo)尿方法操作不會(huì)損傷尿道黏膜，以消除患者對(duì)導(dǎo)尿的恐懼，取得患者的主動(dòng)配合[5]。

3.2加強(qiáng)CISC相關(guān)知識(shí)教育首先由責(zé)任護(hù)士用通俗易懂的語言向患者講解CISC的相關(guān)知識(shí)及實(shí)施CISC的重要意義，教會(huì)患者或家屬導(dǎo)尿的方法，并講解操作過程中的注意事項(xiàng)?；颊咦畛蹰_始自行導(dǎo)尿時(shí)護(hù)士對(duì)導(dǎo)尿的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)操作過程中存在的問題及時(shí)給予指導(dǎo)。針對(duì)文化程度較低、接受能力及記憶力較差的患者，發(fā)放清潔導(dǎo)尿流程圖彩頁，以加深患者印象。指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持記錄排尿日記，內(nèi)容包括每日飲水情況、每次自解小便的量、漏尿量、導(dǎo)尿的時(shí)間、導(dǎo)尿量等，以便觀察其膀胱功能的恢復(fù)情況[6]。

3.3在實(shí)施CISC時(shí)應(yīng)注意，整個(gè)導(dǎo)尿過程中必須采取無污染和無損傷操作。無污染操作包括操作前要認(rèn)真清潔手部，使用清潔無污染的尿管和潤滑劑，插入導(dǎo)尿管前要對(duì)尿道口局部進(jìn)行清潔消毒等；無損傷技術(shù)就是要選擇型號(hào)適合的導(dǎo)尿管，且要充分潤滑，插管時(shí)要輕柔操作等。同時(shí)重視會(huì)陰部的清潔護(hù)理，在間歇導(dǎo)尿期間，定期檢測(cè)尿常規(guī)并作尿培養(yǎng)。

3.4嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃，做到定時(shí)定量飲水，能有效控制尿量，同時(shí)定時(shí)排空膀胱，以保持膀胱處于接近正常的舒縮狀態(tài)，有利于膀胱功能的恢復(fù)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5通過教會(huì)患者根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿的間隔時(shí)間，可有效避免因膀胱過度充盈引起反流而導(dǎo)致上尿路的損害；同時(shí)可防止因膀胱內(nèi)大量?jī)?chǔ)尿而使膀胱逼尿肌以及膀胱的感覺功能受損，影響膀胱功能的恢復(fù)。

3.6家屬的支持和配合。由于脊髓損傷患者均伴有不同程度的殘疾，生活難以自理，特別是管理大小便給家人帶來極大負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致陪伴家屬心理壓力很大，因此對(duì)患者家屬進(jìn)行良好溝通及健康教育意義重大。幫助他們與護(hù)理人員建立信賴與協(xié)同關(guān)系，在護(hù)士實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)正確的膀胱功能訓(xùn)練手法，講解訓(xùn)練的意義，患者家屬才會(huì)認(rèn)真配合，并鼓勵(lì)、督促患者實(shí)施。

4 結(jié)論

學(xué)會(huì)CISC及自我管理可明顯縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療及護(hù)理成本；在有效避免泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，消除了因長(zhǎng)期留置尿管所產(chǎn)生的精神壓力以及對(duì)性生活帶來的不便，增強(qiáng)了患者的自信心和生活樂趣，生活質(zhì)量得到了提高；患者能夠隨時(shí)隨地進(jìn)行自我清潔導(dǎo)尿，生活自理能力提高，為早日回歸家庭和社會(huì)創(chuàng)造了條件。我們提倡將此方法在臨床上廣泛推廣。

參考文獻(xiàn):

[1] 卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)[J].第2版．北京：華夏出版社，2003：939.

[2] 吳海波.間歇導(dǎo)尿在脊髓損傷患者泌尿系管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)護(hù)論壇，2011，8(31):184-185.

[3] 梁志.間歇導(dǎo)尿的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19(4):360-361.

[4] 袁湘瑜，李向芳.兩種間歇導(dǎo)尿術(shù)對(duì)脊髓損傷排尿障礙患者尿路感染發(fā)生率的對(duì)比分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(13):1518-1519.

[5] 胡曉玲.脊髓損傷患者應(yīng)用清潔間歇自我導(dǎo)尿的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(24):5148.

[6] 張麗芬，王鳳玲，代莉.清潔間歇性自我導(dǎo)尿術(shù)在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2012，12(5):360-361.編輯/王海靜