顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

摘要：人類的腦部是全身最重要的中樞器官，他控制著人體的各種高級(jí)指令和反射活動(dòng)，腦部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性使其成為了刑事案件中最易遭受打擊的部位，同時(shí)也是其他非刑事案件中最易受損傷的部位。所以導(dǎo)致了顱腦損傷是全世界中損傷致死的最重要原因。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)案件的發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率、致殘率和死亡率只增不減，所以顱腦損傷鑒定成為了法醫(yī)學(xué)鑒定中常見的情形之一。

關(guān)鍵詞：顱腦；損傷；法醫(yī)

1損傷的概念、性質(zhì)和類型

從法醫(yī)學(xué)角度，顱腦損傷是顱損傷和腦損傷的頭部外傷的總稱。顱損傷包括頭皮損傷和顱骨骨折，腦損傷包括閉合性和開放性腦損傷。由于腦部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致了顱腦等各個(gè)部位的生理功能及解剖結(jié)構(gòu)都不盡相同，同時(shí)也導(dǎo)致了顱腦損傷的類型種類很多。在顱腦損傷的同時(shí)，可能伴隨著其他并發(fā)癥的發(fā)生，所以顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定與醫(yī)生的臨床診斷在有些情況下不一致如果法醫(yī)人員對(duì)醫(yī)生臨床診斷不細(xì)致的分析，則會(huì)導(dǎo)致法醫(yī)鑒定錯(cuò)誤的情形發(fā)生，致使案件的真相被掩蓋。

2鑒定顱腦損傷所必備的條件

2.1意識(shí)障礙是腦損傷的重要癥狀之一意識(shí)障礙可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性意識(shí)障礙是指由于頭部遭到撞擊而引起的腦部機(jī)能出現(xiàn)障礙，這種障礙是立即顯現(xiàn)的，原發(fā)性的意識(shí)障礙與外力作用之間沒有間隔期，而外力作用停止后的數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)的意識(shí)障礙是典型繼發(fā)性腦損傷的癥候，這說明繼發(fā)性障礙于外力作用之間具有一定的潛伏期。

2.2有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性的癥狀和體征大腦皮層的不同部位統(tǒng)稱為腦功能區(qū)，大腦皮層的各部分相互協(xié)作，如果某一部分受到損傷，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的不同程度的局限灶的，癥狀和體征，例如單癱、偏癱、失語，因而法醫(yī)鑒定過程中，這不是困難的步驟。

2.3生命體征有改變體溫、脈博、呼吸速度、血壓等的變化是判別腦損傷程度和傷情變化的重要指標(biāo)，大多數(shù)腦損傷體溫有上升現(xiàn)象，嚴(yán)重腦損傷者的體溫，脈搏，血壓等會(huì)隨著損傷程度的變化而變化。

2.4腦脊液的改變腦脊液不同程度血性改變可證實(shí)有腦挫傷或顱內(nèi)出血，血液流人蛛網(wǎng)膜下腔的結(jié)果，作腰穿時(shí)只要能排除腰穿操作時(shí)造成的血染腦脊液、腦損傷即可認(rèn)定。

2.5腦脊液外流或腦組織外溢是腦損傷的直觀依據(jù)。

2.6 CT掃描有腦損傷的影相低密度影提示腦挫裂后的腦水腫、壞死或液化，高密度影代表腦挫裂傷后的局灶性出血，顱內(nèi)血腫可見占位性影相，對(duì)腦外功能區(qū)損傷CT掃描診斷更有價(jià)值。

3 1例顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定案例

3.1案情介紹某女，24 歲。10 月 16 日從摩托車摔傷后，10 月 19 日入院，查體：左側(cè)頂枕頭皮壓痛。頭顱 CT 示：右側(cè)顳葉及頂枕葉腦實(shí)質(zhì)皮質(zhì)區(qū)散在不規(guī)則小斑狀異常密度灶，考慮腦挫傷，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)向左稍偏移。診斷為急性閉合性顱腦損傷：①右側(cè)顳頂枕葉腦挫裂傷；②蛛網(wǎng)膜下腔有出血；③右頂枕頭皮挫傷。行甘露醇脫水，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)療法治療。10月31日上午11：45 患者呼吸急促，伴有咳嗽癥狀，心悸。此時(shí)正為患者注射靜點(diǎn)阿奇霉素，考慮為輸液反應(yīng)，停用該藥，患者氣喘癥狀有所好轉(zhuǎn)。17：00 患者出現(xiàn)焦躁，自述口渴，對(duì)靜脈點(diǎn)滴有恐懼感，隨后癲癇發(fā)作，意識(shí)喪失，四肢痙攣，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，最終搶救無效死亡。

3.2尸體檢查頭皮表面未有大面積的損傷。切開頭皮后，可見右頂枕部頭皮下有片狀出血，范圍為大約為 10cm×3cm。顱蓋骨的右顳部經(jīng)后枕部骨縫至枕骨左側(cè)可見一橫行條狀骨折線，長(zhǎng)約17cm，后枕部骨縫裂的開線長(zhǎng)約5cm。右顳頂硬腦膜和腦組織的表面有局部粘連現(xiàn)象。腦重 1490g，腦部的右顳頂部腦有挫裂傷，與硬腦膜有輕度粘連，腦組織的表面略粗糙，范圍7cm×2.5cm，右前顳極有腦挫裂傷，其范圍是3cm×2.5cm，右前額腦挫裂傷，腦部表面粗糙，范圍是1cm×1cm，腦挫傷處局灶性蛛網(wǎng)膜下腔有出血，腦回略見變寬，色略蒼白。小腦有扁桃體疝形成。喉頭無明顯水腫狀況。

3.3病理學(xué)檢查腦部略有淤血、嚴(yán)重水腫情況。挫傷處的腦組織神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，周圍有少量增生的膠質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，多數(shù)大而圓的、吞噬有脂質(zhì)的格子細(xì)胞（泡沫細(xì)胞），腦軟化灶形成，腦膜纖維組織增生、變厚；腦干及小腦略有淤血，水腫狀況。咽喉略有水腫，喉室粘膜見片狀粘膜下稍有出血。腦膜血管擴(kuò)張淤血，右額、顳、頂部多發(fā)灶性腦挫傷，腦室無擴(kuò)張，中線的結(jié)構(gòu)未偏移。小腦扁桃體壓跡形成。

4討論

4.1顱腦損傷大腦輕度淤血、重度水腫。挫傷處腦組織的神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，并有骨折現(xiàn)象。病理切片見腦挫裂傷周圍帶狀出現(xiàn)大量泡沫細(xì)胞及少量膠質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，此為腦損傷恢復(fù)時(shí)病情出現(xiàn)惡化的情形。

4.2發(fā)熱本案發(fā)熱的原因考慮為一下幾點(diǎn)：

4.2.1感染顱腦損傷后患者出現(xiàn)感染癥狀，導(dǎo)致患者體溫升高，有調(diào)查顯示，腦損傷患者在入院的72h內(nèi)，體溫升高的可能性極大，而且這種情形是隨機(jī)的，不定時(shí)的，通常這些發(fā)熱與是否感染無關(guān)。但是超過72h后，時(shí)間越長(zhǎng)，感染的機(jī)率越大，感染后，患者的將出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

4.2.2脫水熱由于使用了脫水性藥物，大量失水后導(dǎo)致汗量減少，甚至無汗，致使體內(nèi)熱量無法排解而引起體溫升高。

4.2.3腦損傷后產(chǎn)生的致熱源患者的顱腦受到損傷后，腦組織局部會(huì)出項(xiàng)發(fā)炎反應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生大量的前炎癥細(xì)胞因子，這些因子是患者體溫升高的首要原因，同時(shí)這些因子可以刺激人體下丘腦的控?zé)釁^(qū)域，致使患者體溫升高。綜上，此三種原因皆可導(dǎo)致患者體溫上升。

4.2.4過敏性休克尸檢后，未有明顯的咽喉水腫癥狀或其他的過敏性癥狀，同時(shí)免疫球蛋白也保持在正常范圍內(nèi)，這些都不符合過敏癥狀。但審查其臨床過程，在輸注阿奇霉素后出現(xiàn)呼吸急促、急躁等癥狀，在更換輸液管之后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，所以還不能完全排除患者的過敏反應(yīng)的可能性。

4.2.5腦水腫尸檢有明顯的腦水腫，小腦扁桃體疝形成。原因是治療過程中對(duì)藥物產(chǎn)生了過敏反應(yīng)，導(dǎo)致腦部缺血，使腦損傷程度加深，導(dǎo)致腦水腫。

4.2.6死因分析審查其臨床過程，在輸注阿奇霉素后出現(xiàn)呼吸急促、急躁等癥狀，在更換輸液管之后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咽喉處未見腫脹，同時(shí)免疫球蛋白在正常范圍內(nèi)，不屬于過敏性死亡。患者在接受治療過程中，采取甘露醇等脫水藥物治療，并未出現(xiàn)腦水腫等癥狀，由此可以證明患者的腦損傷有一定好轉(zhuǎn)。故尸檢中所見的腦水腫并非腦損傷直接導(dǎo)致。但治療過程中，藥物的不良反應(yīng)、停用脫水性藥物等多種因素，皆可導(dǎo)致腦水腫。綜上所述，患者因顱腦損傷后，治療過程中對(duì)藥物產(chǎn)生了過敏反應(yīng)，使腦部缺血，使腦損傷程度加深，產(chǎn)生腦水腫，最終導(dǎo)致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

5 2例顱骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定案例

5.1案情介紹案例1：2003年4月20日，王某(男，19歲)與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后，被人使用木棒打傷頭部。頭部受傷后，傷者身體失去知覺9h。查體：頭部左頂有明顯同感，但未見明顯下陷。頭顱CT：左頂骨屬于凹陷性骨折。依據(jù)CT片骨折位于左頂、感覺區(qū)，骨折的深度約2cm，于局麻下行\(zhòng)"左頂骨開顱碎骨清除欽板修復(fù)術(shù)\"，顱骨凹陷的范圍大約5×4cm2。咬除碎骨片，顱骨缺損范圍約6×5cm2，予鈦板5×5cm2，擴(kuò)覆蓋缺損。手術(shù)后，經(jīng)過1個(gè)月，檢查：傷者口訴頭暈。腦脹，口齒清晰。腦部左頂枕部9.5×0.1cm蹄形的手術(shù)疤。頭顱CT：左頂骨有凹陷性骨折，骨折深度約2cm。

案例2：2005年1月22日，張某(男，23歲)在一起聚眾斗毆中被人用尖刀劃傷到頭部，張某立即陷入昏迷狀態(tài)。大約25min后略有清醒，后嘔吐1次，為胃內(nèi)消化物，嘔吐非噴射狀態(tài)。查體：神智正常、口齒清晰，身體的四肢活動(dòng)自如，腦右頂部皮膚裂傷，長(zhǎng)約12cm。CT顯示：右頂有凹陷骨折，深大約11mm。行\(zhòng)"右頂凹陷骨折清除及清創(chuàng)縫合術(shù)\"，手術(shù)時(shí)可見：頭皮裂傷約14cm，深及顱骨，屬于顱骨線性骨折，局部5cm內(nèi)板下陷，下陷深度1.5cm。手術(shù)后1個(gè)月，檢查：腦右頂部疤痕呈條狀約9.5×0.3cm。頭顱CT：右頂屬于粉碎骨折，深度約為11mm。

5.2分析

5.2.1顱腦受傷機(jī)理：傷者的腦部受到較大力的外部作用，當(dāng)外部作用力大于顱骨彈性時(shí)，可致使腦部出現(xiàn)骨折現(xiàn)象。若外部的作用力范圍過大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腦部面積時(shí)，會(huì)出現(xiàn)顱骨的局部變形，出現(xiàn)凹陷性骨折。凹陷性骨折的概率約占顱蓋骨折的1/3，較多發(fā)生在穎部，其次是額、頂部。

案例1中，硬腦膜未破裂，但顱骨凹陷>1.0cm，凹陷范圍5×4cm2，位于功能區(qū)，頭部受傷后，傷者身體失去知覺9h。行\(zhòng)"左頂骨開顱碎骨清除欽板修復(fù)術(shù)\"。手術(shù)的作用是為了防止凹陷的骨折片的刺激及損傷腦組織，防止癲癇和顱內(nèi)水腫的現(xiàn)象產(chǎn)生。

5.2.2鑒定是否屬于顱骨凹陷性骨折，其凹陷>1.0cm可以作為鑒定傷者病情的指標(biāo)之一。凹陷骨折可在皮質(zhì)功能區(qū)出現(xiàn)損害癥狀。凹陷骨折在靜脈竇上可能會(huì)引起致命性大出血情況，或出現(xiàn)壓迫靜脈竇從而引起顱內(nèi)血壓上升的癥狀。顱骨骨折的危險(xiǎn)性在于顱骨骨折同時(shí)可能引起其他并發(fā)癥，特別是由于骨折線通過血管溝、靜脈竇所致的顱內(nèi)產(chǎn)生血腫以及顱內(nèi)感染等。

6結(jié)論

顱腦損傷的臨床醫(yī)學(xué)診斷和法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論有著較為明顯的區(qū)別，不能僅僅依靠醫(yī)生的診斷結(jié)論或疾病證明書來評(píng)定死者的損傷程度。法醫(yī)學(xué)鑒定人必須對(duì)臨床醫(yī)學(xué)診斷的所有材料包括病歷，各種檢查等，全面認(rèn)真地復(fù)核，在確證某種類型的顱腦損傷后再作損傷程度評(píng)定。對(duì)一時(shí)弄不清的疑難案例或?qū)？菩缘膯栴}，必要時(shí)可聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生或?qū)＜夜餐瑫?huì)診作出正確診斷，然后才評(píng)定損傷程度。對(duì)腦外傷綜合癥、外傷性精神癥或一般外傷誘發(fā)的病癥，法醫(yī)學(xué)鑒定人必須首先鑒別是腦外傷引起還是社會(huì)心理因素的原因，不應(yīng)當(dāng)輕易的定下外傷性的結(jié)論。因?yàn)橥鈧皇亲鳛橐环N誘發(fā)疾病的因素，與死亡也許不存在直接的因果關(guān)系，損傷程度評(píng)定只能依原始損傷來評(píng)定。參考參考文獻(xiàn)：

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編輯/孫杰