軟通道與硬通道聯(lián)合應(yīng)用治療小腦出血30例治療體會

摘要：目的 探討軟通道與硬通道聯(lián)合應(yīng)用治療小腦出血的經(jīng)驗體會。方法 對30例小腦出血患者聯(lián)合應(yīng)用軟通道--定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)與硬通道--顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)治療。結(jié)果 30例患者痊愈10例，好轉(zhuǎn)16例，死亡4例，病死率13.3%。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用軟通道與硬通道技術(shù)治療小腦出血療效顯著，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：軟通道；硬通道；微創(chuàng)技術(shù)；小腦出血

小腦出血屬于神經(jīng)內(nèi)外科急癥，較大量血腫若不及時手術(shù)，后果嚴(yán)重，死亡率極高。我科于2008年6月~2013年6月采用軟通道與硬通道聯(lián)合技術(shù)治療小腦出血30例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男18例，女12例，年齡45~89（平均65.5）歲。既往有高血壓病史22例，高血壓病史不詳8例。入院時意識狀態(tài)：嗜睡4例，淺昏迷10例，中度昏迷12例，深昏迷4例。

1.2 出血部位及出血量所有患者均急診行頭部CT薄層掃描檢查，左小腦半球出血13例，右小腦半球出血11例，小腦蚓部出血6例。出血量均大于10ml，其中大于25 ml者3例。所有病例小腦血腫均不同程度破入腦室系統(tǒng)，其中形成腦室鑄型8例。

1.3發(fā)病至手術(shù)時間3~24h，平均8h。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①凝血機制障礙患者。②合并心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾患或功能衰竭患者。③顱內(nèi)或全身感染患者。

1.5 方法采用軟通道--定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)穿刺側(cè)腦室，硬通道--顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)穿刺小腦血腫。①軟通道--定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)采用威海世創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的 \"一次性使用微創(chuàng)顱腦引流套裝\"，型號：NSYL-1，規(guī)格：直徑F8號、F10號兩種型號引流管，經(jīng)額角穿刺一側(cè)側(cè)腦室或雙側(cè)側(cè)腦室：采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺點定位，手錐錐顱，經(jīng)穿刺點，穿刺方向指向兩側(cè)外耳道假想連線的中點，進入側(cè)腦室深度6~8cm，建立引流的軟通道，有血性腦脊液流出后，固定引流管。若引流不通暢，有血凝塊，可用 5ml注射器輕輕抽吸血腫，然后，用生理鹽水2ml+尿激酶2萬單位注入血腫腔內(nèi)，閉管2h后開放。3~4次/d。若全腦室鑄型，則穿刺雙側(cè)側(cè)腦室。②硬通道--顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)采用北京萬特福科技有限公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉粹穿刺針（針長度選擇3.5 cm，4.0cm，4.5cm）。采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，在CT薄層掃描下定位確定血腫中心為靶點，確定顱表定位標(biāo)志及穿刺角度，用手控電鉆（最高轉(zhuǎn)速700轉(zhuǎn)/min）將合適長度的穿刺針鉆透顱骨及硬腦膜后，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔出針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，使針體緩慢進入血腫邊緣，拔出塑料針芯，針體側(cè)管連接塑料管，針體后端擰緊蓋帽，經(jīng)連接管用5ml注射器輕輕抽吸血腫，抽吸血腫與進針交替進行，逐漸進針至血腫中心。抽吸出液態(tài)及部分半固態(tài)血腫后，用生理鹽水2ml+尿激酶4萬單位從側(cè)孔注入血腫腔內(nèi)，閉管4h后開放。2~3次/d。術(shù)后拔管時間：小腦部位硬通道穿刺針為3~5d，腦室引流管為7~10d。

2 結(jié)果

30例患者痊愈10例，好轉(zhuǎn)16例，死亡4例，病死率13.3%。

3 典型病例

患者蓋某，男，89歲。因突發(fā)頭痛、嘔吐3h于2011年3月5日就診。查體：血壓：210/105mmHg，嗜睡狀態(tài)，左側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙眼球向左側(cè)凝視，四肢腱反射減弱，四肢肌力檢查不合作。CT示：右側(cè)小腦出血（量約22ml），血腫破入腦室，腦干受壓。急診在局麻下行右側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)（使用威海世創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的\"一次性使用微創(chuàng)顱腦引流套裝\"，型號：NSYL-1，直徑F8號引流管），穿刺成功后，見有血性腦脊液噴出，待顱內(nèi)壓降至正常后，復(fù)查CT，見右側(cè)腦室引流管位置正常，右側(cè)小腦血腫無明顯變化，CT下定位右側(cè)小腦血腫靶點，在局麻下行微創(chuàng)右側(cè)小腦血腫穿刺清除術(shù)（使用北京萬特福科技有限公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉粹穿刺針，選擇3.5cm長穿刺針），進入血腫腔，抽吸出陳舊血（含部分血凝塊）10ml，接無菌引流袋。術(shù)后20min，患者神志清醒。術(shù)后尿激酶溶解小腦及腦室內(nèi)血腫。術(shù)后第2d復(fù)查CT，小腦血腫殘余量少于5ml，腦室內(nèi)血腫亦減少，繼續(xù)腦室及血腫腔內(nèi)注入尿激酶。術(shù)后第3d復(fù)查CT，右側(cè)小腦血腫基本清除，拔出小腦穿刺針。繼續(xù)右側(cè)腦室引流管引流腦脊液至腦脊液清亮，術(shù)后第5d復(fù)查CT，見腦室內(nèi)血腫已基本清除，夾閉側(cè)腦室引流管，患者病情穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，24h后拔出右側(cè)腦室引流管。住院20d，痊愈出院。

4 討論

自發(fā)性小腦出血約占腦出血的10%左右[1]，其發(fā)病特點是急性起病，以頭痛，嘔吐，眩暈為首發(fā)癥狀，繼之出現(xiàn)共濟失調(diào)，構(gòu)音不清，可伴有腦干癥狀。小腦出血的病情發(fā)展較急，呈進行性加重，如血腫大于10 ml，直徑大于3cm，或血腫破入腦室系統(tǒng)，引起梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓進一步增高，應(yīng)立即進行手術(shù)治療。

小腦位于狹小的后顱窩，前方毗鄰腦干的橋腦、延髓，第四腦室及其出口又是腦脊液循環(huán)的重要通道，血腫量稍大，即可引起壓迫癥狀，引起顱內(nèi)壓增高，血腫破入四腦室，易引起梗阻性腦積水，引起腦疝，危及生命，必須予以高度重視。

小腦血腫位置深在，枕項部肌肉豐厚，開顱手術(shù)需全麻，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，平均時間超過60min[2]，費用高，且手術(shù)亦不能同時清除腦室內(nèi)血腫，開顱前大多情況下也需要先行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)治療小腦出血由于手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，效果好，能最大限度地保留神經(jīng)功能，減少致殘率及病死率，經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)外醫(yī)生都可以完成微創(chuàng)手術(shù)，近年來在基層醫(yī)院得以廣泛開展。

因小腦血腫血腫量多偏小，部位深在，角度特殊，準(zhǔn)確定位較困難，且血腫多距離腦干、靜脈竇較近，穿刺危險性較大并難以有效解除腦脊液循環(huán)梗阻，需術(shù)前行腦室穿刺引流，因而未得神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)者普遍認(rèn)同［3］。

硬通道-顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)治療小腦出血，定位最關(guān)鍵。由于小腦部位特殊，周圍環(huán)繞靜脈竇，可穿刺范圍在2×4cm。小腦蚓部血腫穿刺方向要與正中矢狀線形成一個夾角（25°），所以應(yīng)盡量在CT下進行定位[4]。另外，小腦血腫穿刺范圍狹小，且小腦前方毗鄰腦干的橋腦、延髓及四腦室，故硬通道穿刺針長度的選取顯得尤為重要，我們是根據(jù)CT定位的小腦血腫中心的深度來選取穿刺針的長度，長為3.5cm~4.5cm。

本文作者在臨床操作中認(rèn)真分析評價兩種方法（軟通道-定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)；硬通道-顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)。）在治療小腦出血過程中各自的優(yōu)勢及不足，并進行靈活選擇，綜合應(yīng)用取得滿意效果，其各自的結(jié)構(gòu)特點決定了其治療過程的優(yōu)、缺點，體會如下：①硬通道-顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)，優(yōu)點：?訩使用的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉粹穿刺針外徑僅3mm，鋼制的穿刺鉆頭能迅速鉆透顱骨進入血腫腔，能快速清除較大量血腫，緩解顱高壓。?訪鋼制薄壁穿刺針管前端銳利，呈\"梅花狀\"結(jié)構(gòu)對固態(tài)、半固態(tài)血腫有一定的切割作用，負(fù)壓抽吸時管腔無塌陷，對血腫的抽吸力強。?訫血腫粉碎器有一定加速血腫液化排出作用。?訬顱骨自鎖技術(shù)，固定牢靠，不易脫落。?設(shè)密閉性好，不易引起顱內(nèi)感染。缺點：?訩靈活性較差，一旦進針后不能調(diào)整和改變方向。一旦穿刺失敗，只能另取針再次穿刺，增加醫(yī)療費用。?訪穿刺針尖端呈鋒利的鋸齒狀，在穿刺過程中對腦組織及腦血管及腦神經(jīng)損傷較大。尤其是腦室穿刺及治療過程中，由于腦組織搏動，腦脊液過度引流等原因使腦室壁碰撞鋒利的針尖而受到切割，從而引起腦室出血。?訫YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉粹穿刺針材料特殊，價格較貴。②軟通道--定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)：優(yōu)點：?訩 \"一次性使用微創(chuàng)顱腦引流套裝\"的顱內(nèi)引流管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，其前端為帶多個側(cè)孔的盲端，進管時對腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，引流管質(zhì)地柔軟，對腦血管及腦神經(jīng)損傷性更小。在腦室穿刺及治療過程中，對腦室壁無明顯損傷，不易引起腦室再出血。?訪使用靈活性好。治療過程中可以調(diào)整方向及深度。?訫軟通道材料經(jīng)濟，價格低，患者易接受。缺點：?訩由于密閉性差，管腔易塌陷，只能清除血腫液態(tài)成分，不能抽出固態(tài)或半固態(tài)成分。?訪穿刺結(jié)束后，需要縫合固定，容易脫管。?訫密閉性差，易引起顱內(nèi)感染。

治療過程中，首先要解除腦脊液循環(huán)梗阻，用軟通道技術(shù)經(jīng)側(cè)腦室額角穿刺做腦室外引流，緩解顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生，待顱內(nèi)壓下降至正常水平時，呼吸、心率等生命體征平穩(wěn)時，迅速在CT定位下行小腦血腫硬通道微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療。

分析4例死亡原因可能與以下因素有關(guān)：①其中2例腦疝時間較長，來院時即已出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍，查CT后，在急診室即刻備頭皮，5min即完成側(cè)腦室穿刺，穿刺成功后，腦脊液噴射狀流出，控制流速，待顱內(nèi)壓下降后，進行硬通道小腦血腫穿刺，但終因腦疝未能恢復(fù)，于6h內(nèi)死亡。②1例術(shù)后小腦血腫清除較理想，但腦室內(nèi)血腫鑄型，經(jīng)軟通道雙側(cè)腦室穿刺外引流，尿激酶溶解血腫，置管時間較長，超過14d，引起顱內(nèi)感染，經(jīng)腰穿置管腦脊液置換，局部抗生素治療，1個月后死亡。③1例85歲患者，術(shù)后恢復(fù)較順利，在坐起時，突然出現(xiàn)呼吸急促，大汗，急查CT證實為肺栓塞，搶救無效死亡。

綜合以上硬通道與軟通道的優(yōu)缺點，我們采用硬通道、軟通道技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療小腦出血破入腦室患者，硬通道穿刺治療小腦血腫解決顱內(nèi)占位，軟通道穿刺治療腦室血腫解決腦脊液循環(huán)梗阻，其治療效果顯著，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻:

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[3]王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社.2005，172、866.

[4]胡長林，呂涌濤，李志超，等. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M]. 北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006:146.編輯/許言