淺談神經(jīng)外科氣管切開患者的整體護(hù)理

摘要：目的總結(jié)神經(jīng)外科氣管切開患者的護(hù)理措施，保持呼吸道通暢，減少并發(fā)癥。方法選取2012年9月~2013年9月神經(jīng)外科氣管切開患者65例，實(shí)施整體護(hù)理，從術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)和術(shù)后護(hù)理中的不足原因進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果提出了氣管切開患者康復(fù)中如何有效保持呼吸道通暢，預(yù)防感染及其并發(fā)癥的一些關(guān)鍵性問題。結(jié)論正確、有效的護(hù)理對挽救患者生命，減輕患者痛苦，預(yù)防肺部感染、縮短病程，降低醫(yī)療費(fèi)用等都有著積極的作用。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；氣管切開術(shù)；護(hù)理

神經(jīng)外科疾病大都是顱腦損傷患者，病情危重。大腦供血停止4~6min，就造成不可逆的損傷[1]。氣管切開術(shù)，是一種搶救垂?；颊叩募本仁中g(shù)，系將頸段氣管近前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管，患者可以直接經(jīng)氣管套管進(jìn)行呼吸。以開放呼吸道搶救患者生命，維持呼吸通路的急救手術(shù)。適用于各種原因所致的上呼吸道或下呼吸道阻塞引起的呼吸困難和一些預(yù)防性的輔助治療手術(shù)，是神經(jīng)外科常見的?？谱o(hù)理，正確、有效的護(hù)理在挽救患者生命，減輕患者的痛苦，控制肺部感染、縮短病程，降低醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮著積極作用。

1臨床資料

2012年9月~2013年9月，氣管切開患者65例，年齡21～85歲，其中男性48例，女性17例，重度顱腦外傷28例，腦出血33例，腦腫瘤4例。經(jīng)過整體護(hù)理，2例自動出院，3例死亡，4例帶管出院，其余均成功拔管。

2護(hù)理要點(diǎn)

2.1心理護(hù)理術(shù)前向患者及家屬解釋氣管切開的必要性和重要性以及如何有效的與醫(yī)護(hù)人員配合，取得患者及家屬的支持與合作，順利完成手術(shù)。同時(shí)向患者及家屬介紹疾病及手術(shù)的相關(guān)知識，疾病的恢復(fù)和愈后，取得信任感，緩解焦慮。術(shù)后，教給和協(xié)助家屬完成簡單的護(hù)理操作及病情觀察和一些發(fā)生異常時(shí)的緊急處理，讓家屬明白病情，參與治療和護(hù)理。其次，加強(qiáng)與家屬的溝通和交流，經(jīng)常巡視病房，了解患者病情變化，盡可能滿足患者及家屬的合理要求，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)其積極的配合治療，縮短病程。為患者及家屬選擇經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的用藥和護(hù)理，減輕其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)家屬保持良好的人際交往，促進(jìn)良好的社會關(guān)系，幫助其獲得有效的社會支持。協(xié)助家屬盡快適應(yīng)家庭角色的轉(zhuǎn)變，接受現(xiàn)狀。同時(shí)護(hù)理操作過程中，護(hù)理人員語言要規(guī)范，解釋要耐心，使家屬情緒穩(wěn)定，有效配合治療。對有意識的患者，根據(jù)不同的患者采用\"叫、說、摸、寫\"的交流的方式。促進(jìn)患者意識恢復(fù)，給予患者心理支持和自信，讓患者理解和配合。

2.2環(huán)境患者氣管起開后失去了生理濕化屏障作用，容易造成感染，所以病室環(huán)境的清潔消毒和濕化尤為重要。為患者提供適宜溫度、濕度，室內(nèi)溫度在22℃左右，室內(nèi)濕度在60%~70%左右單間[2]，同時(shí)用紫外線燈照射2次/d，30min/次。照射前做好環(huán)境的清潔工作，注意避免患者直接照射紫外線。

2.3體位患者體位手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動不致停滯。備齊急救藥品和物品，必要時(shí)置于床頭。如：同號氣管套管，氣管擴(kuò)張器，外科手術(shù)剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水、導(dǎo)尿包、吸引器，氧氣筒，呼吸機(jī)，手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。

2.4充足營養(yǎng)氣管切開的患者因不能自主進(jìn)食，其營養(yǎng)物質(zhì)的攝取主要通過輸液或胃管內(nèi)注入營養(yǎng)液供給。而疾病的消耗和代謝，要求患者必須要有充足的營養(yǎng)。因此，需為患者提供營養(yǎng)豐富且易于消化吸收的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食。飲食不宜過冷也不宜過熱，既要防止便秘又要杜絕腹瀉，流質(zhì)飲食接近體溫38℃～40℃。首次鼻飼前應(yīng)確保胃管在胃內(nèi)，并抽空胃液。鼻飼時(shí)抬高床頭45～60°優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)肝頸靜脈回流及有利于患者呼吸，對促進(jìn)腦循環(huán)有一定的幫助[3]。鼻飼1h內(nèi)不宜翻身及吸痰刺激。同時(shí)一次胃管內(nèi)注入食物不宜過多，預(yù)防消化不良或出現(xiàn)腹脹。

2.5保持氣道通暢由于氣管內(nèi)分泌物多且痰液粘稠，因此氣管切開的患者易引起呼吸道阻塞而發(fā)生危險(xiǎn)。及時(shí)清除患者氣道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，是氣管切開術(shù)后患者維持生命的最基本環(huán)節(jié)。

2.5.1濕化氣道，避免分泌物粘稠阻塞氣管由于氣道開放破壞了鼻咽部的正常濕化機(jī)制，使氣體濕化不充分，氣道干燥，容易造成氣道分泌物粘稠，發(fā)生呼吸道阻塞。因此氣道濕化是保持氣道通暢的重要方法之一.可有效采用霧化、氣道滴注、空氣濕化三合一的方法。在濕化氣道的同時(shí)可達(dá)到預(yù)防和抗炎的作用。提倡采用微量注射泵持續(xù)濕化加短時(shí)間霧化吸入法[4]可大大彌補(bǔ)傳統(tǒng)間歇濕化法存在的許多不足，減小對氣道的刺激性，幾乎不引起刺激性咳嗽;同時(shí)降低了吸痰次數(shù)，保證了氣道順暢，減少出血、感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)了氣道濕化及抗感染的效果。此外，因?yàn)殪F化吸入會增加空氣阻力，使患者在呼吸交換時(shí)得不到充足氧氣，導(dǎo)致缺氧。所以對有呼吸衰竭或有呼吸窘迫征的患者要注意霧化吸入的時(shí)機(jī)[5]。

2.5.2防止異物掉入氣管，阻塞氣道在氣管套管口覆蓋單層濕紗布，既可濕化干燥的氣體，又可防止灰塵和異物墜入氣道阻塞氣道。

2.5.3吸痰吸痰是保證氣道通暢最有效的措施。因此正確的吸痰方法更可最有效的保持氣道的通暢。護(hù)理人員熟練掌握吸痰要領(lǐng)，做到\"輕、快、轉(zhuǎn)、散\"，在血氧飽和度及心電監(jiān)測下吸痰。首先，選擇粗細(xì)合適質(zhì)地柔軟的橡膠管或硅膠管，可降低吸痰管對氣道粘膜的刺激性。其次是大小合適的壓力，壓力過大容易引起肺泡萎陷，加重缺氧。壓力過小，達(dá)不到有效吸痰的目的。再次，吸痰的時(shí)間不宜超過20s/次，以免引起憋氣和缺氧或造成氣道粘膜的損傷，且每次吸痰時(shí)往氣管內(nèi)注入一定量的無菌生理鹽水，成人3～4ml，兒童1～2ml。此外，正確的吸痰，連接好吸痰裝置，打開吸引器后，一手挾閉吸引管，一手持吸痰管，以慢而輕柔的動作從氣管套口將吸痰管送入氣管深部，放開挾閉吸引管的手，另一只手保持旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)動吸痰管逐漸提起。每一次吸引后用生理鹽水將痰液吸入貯液瓶，防止吸痰管阻塞。若一次吸引不充分，可待患者平靜后再重復(fù)吸引。最后，吸痰前后各給予3min純氧，防止低氧血癥。同時(shí)，吸痰時(shí)要密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和度明顯變化，應(yīng)立即停止吸痰。

2.5.4預(yù)防出血吸痰時(shí)，手法輕， 插入深度適宜.以免使患者的氣道粘膜受損，引起出血而阻塞呼吸道。同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化和氧氣濕化，保持呼吸道的生理濕度。氧氣濕化時(shí)，可選用0.1‰～0.5‰的洗必泰溶液代替蒸餾水和生理鹽水，每3～4d更換1次，能有效抑制細(xì)菌生長，預(yù)防院內(nèi)感染，又延長了更換時(shí)間，且對患者安全無害[10]。

2.6預(yù)防并發(fā)癥

2.6.1感染首先，由于患者長期臥床，且氣道暴露，因此易引起肺部感染。所以，可將床頭適當(dāng)搖高，約25～40°。同時(shí)配合霧化、每1～2h翻身、不定時(shí)的拍背和吸痰，可協(xié)助痰液有效排出，減少和預(yù)防肺部感染。其次，可預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。此外，做好每天的口腔護(hù)理。因氣管切開的患者，口腔正常的咀嚼減少或停止，容易導(dǎo)致口腔粘膜或牙齦感染、潰瘍。加強(qiáng)口腔清潔，定期做口腔細(xì)菌培養(yǎng)，1次/w，病情較重時(shí)增加次數(shù)，病情允許時(shí)，頭部抬高，可避免鼻飼患者鼻飼液反流至咽部，以減少口咽部腸道細(xì)菌感染及定植的機(jī)會。同時(shí)宜盡早給予患者少量多次生理鹽水吞咽，可對反流及逆行的胃腸內(nèi)革蘭陰性菌起到一定的沖洗作用[11]。以及加強(qiáng)女性患者的會陰沖洗。加強(qiáng)氣管套管的護(hù)理，每天清洗，消毒，更換。以及更換皮膚與套管之間的無菌紗布墊，每4～6h更換1次，同時(shí)注意觀察有無紅腫，異味分泌物，保持局部清潔干燥。最后，對有深靜脈置管的患者，1～2d更換敷貼1次，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。

2.6.2壓瘡對于長期臥床的患者，易使局部受壓骨突處組織缺血、缺氧，長時(shí)間受壓可造成受壓部位皮膚壞死，破潰，形成潰瘍。因此需定時(shí)翻身，一般每1～2h翻1次，預(yù)防壓瘡。保持床單元的平整和清潔，若有潮濕及時(shí)更換；保持皮膚的清潔干燥，防止因摩擦引起皮膚破損。

2.7意外派專人守護(hù)患者，床兩側(cè)加護(hù)攔，防止患者墜床。對煩燥意識不清的患者必要時(shí)可使用約束帶。在挪動患者時(shí)，動作輕柔，防止磕碰傷。

3存在的不足

3.1無菌操作觀念欠缺受到現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理?xiàng)l件的影響，人力資源配置的不足，使臨床工作事多而雜，護(hù)理人員為了完成工作任務(wù)，出現(xiàn)一系列不規(guī)范的操作，違反無菌操作要求，增加了二重感染的機(jī)率。如接觸不同類型的患者或做不同的操作之間，對有可能引起感染的操作，不洗手或不戴手套，頻頻發(fā)生，尤其在一些需要無菌操作的環(huán)節(jié)上，沒有引起足夠的重視。

3.2知識缺乏患者或家屬對疾病的相關(guān)知識不了解，不配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。如有效吸痰或胃管內(nèi)注入營養(yǎng)液。家屬不完全了解正確操作的重要性，盲目仿效，加大了因食物的反流或不良刺激引起的氣管阻塞。其次是家屬一味滿足患者的不正當(dāng)要求，而給治療和護(hù)理帶來阻礙，延滯了病情的好轉(zhuǎn)。

3.3缺乏人文關(guān)懷因護(hù)理人員工作量大，臨床上單是完成當(dāng)日的護(hù)理工作就沒有任何空隙，就更談不上與患者及家屬的溝通與交流。因此護(hù)理人員不能與患者及家屬之間建立有效的信任感。不能充分了解患者及家屬的需求，使得護(hù)患關(guān)系緊張，從而給護(hù)理工作帶來了諸多不利影響，醫(yī)護(hù)人員不能得到患者及家屬的理解。

4結(jié)論

氣管切開術(shù)是搶救和治療呼吸道梗阻、呼吸困難的主要措施之一，氣管切開后作為有創(chuàng)人工氣道，患者的呼吸道就與外界相通，呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，而嚴(yán)格且規(guī)范的人工氣道管理是保證術(shù)后患者呼吸道通暢的關(guān)鍵。正確、有效的護(hù)理對挽救患者生命，減輕患者痛苦，預(yù)防肺部感染、縮短病程，降低醫(yī)療費(fèi)用等都有著積極的作用。

參考文獻(xiàn)：

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[5]蔡永蘭，趙靜，余玲.頸部電擊傷氣管切開的氣道護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志，2007，13(1):97～98.編輯/孫杰