慢性乙型肝炎的綜合治療

摘要：據(jù)相關(guān)統(tǒng)計2005～2009年，報告的乙肝病例數(shù)整體呈上升趨勢，2010年首次出現(xiàn)下降[1]。但是，已感染的3000多萬慢性乙型肝炎患者正在逐步向肝硬化、肝癌演變。阻斷或延緩其惡化應(yīng)是醫(yī)療界面臨的艱巨任務(wù)。乙型肝炎是可防可控可治的，因此我們不能談肝色變，在此將恩師顧興平多年采用綜合治療，其中包括飲食調(diào)理、調(diào)暢情志、抗病毒治療以及定期復(fù)查，治療慢性乙型病毒性肝炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

關(guān)鍵詞：慢性乙型肝炎；治療；中醫(yī)

1飲食調(diào)理

1．1戒酒酒精在小腸吸收后，其中90%以上在肝臟代謝，代謝過程中產(chǎn)生的乙醛是高度反應(yīng)活性分子，能和蛋白結(jié)合成乙醛-蛋白加合物，后者不但對肝細胞有直接損傷作用，而且可以作為新抗原誘導(dǎo)細胞及體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細胞受免疫反應(yīng)的攻擊，乙肝患者本身存在免疫反應(yīng)，飲酒會加重體液及細胞免疫對肝臟的損傷，故慢性乙型肝炎患者應(yīng)嚴格戒酒。

1．2養(yǎng)成\"三高一低\"的飲食習(xí)慣其中\(zhòng)"三高一低\"是指高蛋白、高維生素、高纖維素和低脂飲食。肝細胞自身修復(fù)需要大量的能量及蛋白質(zhì)，高蛋白有利于肝細胞自身的修復(fù)，維生素具有抗氧化功能，可以減輕肝細胞中過多的自由基，減輕肝細胞的炎癥反應(yīng)。據(jù)此恩師推薦養(yǎng)成\"三高一低\"的飲食習(xí)慣。

1．3忌用損肝藥物有關(guān)統(tǒng)計資料表明，目前有11類200余種藥物可造成肝臟不同程度的損害，用藥越多，肝臟負荷和受損機會也越大[2]由于許多肝炎患者對所患疾病缺乏基本的了解，導(dǎo)致誤服許多對肝臟有損傷的藥物。這將進一步加重肝臟負擔(dān)，加速肝臟疾病的發(fā)展。

2調(diào)暢情志

\"憂愁、焦慮乙肝難愈\"，在門診上經(jīng)常可以聽到恩師這樣對乙肝患者講，由此可見情志在治療乙肝方面起到了巨大的作用。趙永祥通過對320例乙肝患者心理分析歸納出肝病患者5種異常心理狀[3]（僥幸和麻痹心理、憂慮心理、孤獨心理、恐懼與求生心理、絕望心理）。中醫(yī)將情志疾病多歸于肝，焦慮、抑郁等都將會影響肝的正常疏泄功能。肝主疏泄主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)氣機、調(diào)暢情志、促進脾胃的運化功能。疏泄不及出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，疏泄太過則肝氣上逆，肝氣郁結(jié)和肝氣上逆都會導(dǎo)致情志異常，實則調(diào)暢情志則為調(diào)達肝氣。朱丹溪曰:\"氣血沖和，百病不生，一有佛郁，百病生焉。\"情緒穩(wěn)定則肝臟功能可以正常發(fā)揮，情緒穩(wěn)定還可以增強免疫力，這都有利于延緩肝纖維化等病變。

3抗病毒治療

在選擇抗病毒治理方面，首先應(yīng)在開始抗病毒治療之前排除由藥物、酒精或其他因素所致的肝功異常，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后肝功暫時性正常。其次恩師講究抗病毒的時機，經(jīng)常將抗病毒比喻為戰(zhàn)爭，\"敵未動，我易不動\"，及遵循最新慢性乙型肝炎防治指南[4]，中的抗病毒適應(yīng)證。一般適應(yīng)證包括：① HBeAg陽性者，HBV DNA≥105拷貝/mL；HBeAg陰性者，HBV DNA≥104拷貝/mL；②ALT≥2×ULN;如用IFN治療， ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN;③ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。對持續(xù)HBV DNA陽性、達不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：①對ALT大于ULN且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療;②對ALT持續(xù)正常但年齡較大者(>40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進行肝活組織檢查;如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療；③動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。在抗病毒之前要告知患者抗病毒治療的必要性及自行停藥換藥帶來的不良后果，加強患者的依從性，避免耐藥和爆發(fā)性肝炎的發(fā)生。

4定期復(fù)查

恩師常說\"定期復(fù)查比服藥更重要\"，定期復(fù)查可以更早發(fā)現(xiàn)肝臟功能及形態(tài)學(xué)的異常，可以更早進行相關(guān)治療，可以更早將預(yù)防肝硬化、肝癌的出現(xiàn)。恩師推薦復(fù)查項目及時間如下：慢性乙型肝炎患者可以每3個月復(fù)查肝功、HBV-DNA、AFP；每6個月~1年可以復(fù)查肝纖維指標(biāo)及肝臟B超。

驗案報道：患者，董某某，男，69歲。2011年 10月13日初診，患者精神較差，情緒欠佳，全身疲乏無力，腹脹，雙下肢水腫，納差，小便量少，大便稀溏2~3次/d，寐欠安，舌淡紅，苔薄黃稍膩，脈弦滑 查體：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾脅下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音稍活躍，雙下肢輕度水腫，右下肢靜脈中度曲張?；颊呦嚓P(guān)實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)：RBC 2.06×1012/L WBC3.×109/L PLT 5×109/L；肝功：TBIL32.7umol/L DBIL 18.5umol/L ALB30.2g/L AST 56 IU/L ALT 38 IU/L AKP 192 IU/L GGT 154 IU/L；凝血未見異常；HBV-DNA<1.000E+3；肝膽胰脾腹腔彩超：肝臟大小正常，肝包膜光滑，實質(zhì)回聲欠均勻，顆粒增粗，呈條索狀改變。肝靜脈走形自然，門靜脈不擴張，CDFI：肝靜脈流速未見明顯異常。脾臟：脅4間厚4.4cm腹腔：腹腔探及液性暗區(qū)，厚度1.4cm，透聲性尚可。膽囊，胰腺未見明顯異常。提示：①肝實質(zhì)回聲改變，脾稍大，結(jié)合臨床；②腹腔少量積液?；颊叱鲈涸\斷：①急性上消化道出血；②肝硬化失代償期；③慢性乙型病毒性肝炎 現(xiàn)正在服：拉米夫定賀普?。ㄙR普丁）100mg qd螺內(nèi)酯40mg qd呋塞米20mgqd易善復(fù)456mg bid地榆升白片0.2g tid 根據(jù)患者癥狀及舌脈辯證為肝膽濕熱夾淤 給予虎芪抗病毒扶正湯加減 具體藥物如下：虎杖15g、黃芪20g、茵陳20g、赤芍15g、柴胡15g、枳殼15g、貓爪草15g、白花蛇舌草20g、冬瓜皮15g、大腹皮15g、厚樸15g、郁金15g、絲瓜絡(luò)15g、當(dāng)歸10g、阿膠12g、水飛薊20g。患者水腫明顯加豬苓，玉米須；腹脹明顯加香附，木香；痰濕明顯時加薏苡仁，陳皮，法夏；肝功異常明顯是加水紅花子，木饅頭，垂盆草，雞骨草，地耳草；脾胃功能正常時加龜甲，鱉甲，牡蠣，玄參。此次就診繼續(xù)口服拉米夫定 易善復(fù) 地榆升白片，暫停利尿劑。注意事項：①告知患者戒煙戒酒；②注意三高一低的飲食，禁辛辣刺激食物；③調(diào)暢情志，保持心情舒暢；④繼續(xù)口服抗病毒藥物；⑤告知患者每3個月復(fù)查肝功，6個月復(fù)查腹部彩超、乙肝DNA、甲胎蛋白。

該患者依從性較好，治療期間每15d調(diào)整1次中藥，定期復(fù)查各項指標(biāo)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整中藥及西藥治療方案，治療期間患者逐漸減少西藥的量及種類至2013年1月17日（第29診）就診只在口服拉米夫定及配合中藥治療。患者第29診情況：精神良好，無明顯不適，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細?；颊邫z查結(jié)果：血常規(guī)：RBC 3.06×1012/L WBC2.45×109/L PLT 37×109/L；肝功：TBIL13.7umol/L DBIL 6.1umol/L ALB44.4g/L AST 30 IU/L ALT 21 IU/L AKP116 IU/L GGT 70 IU/L；凝血未見異常；HBV-DNA<5.000E+2；甲胎蛋白17.68ng/ml肝膽胰脾腹腔彩超：肝臟大小正常，肝包膜光滑，呈細齒狀，實質(zhì)回聲欠均勻，呈米慢性結(jié)節(jié)狀，肝內(nèi)未見典型腫塊。肝靜脈走形自然，門靜脈主干，管徑1.3cm，CDFI：肝靜脈流速未見明顯異常。脾臟：脅4間厚6.5cm 腹腔：未見明顯液性暗區(qū)。膽囊，胰腺未見明顯異常。提示：①肝硬化；②脾大。繼續(xù)口服拉米夫定抗病毒治療，中醫(yī)辨證為肝脾虧虛，淤血內(nèi)阻 仍以虎芪抗病毒扶正湯加減 虎杖15g、黃芪20g、茵陳20g、赤芍15g、香附15g、山藥20g、貓爪草15g、白花蛇舌草20g、太子參15g、山楂20g、炒白術(shù)15g、砂仁5g、柴胡15g、 牡蠣30g、阿膠12g、水飛薊20g、鱉甲20g、龜甲20g。此次加強散結(jié)節(jié)的力量，延緩肝硬化發(fā)展。

綜上所述，在慢性乙型肝炎防治的漫漫長路上，既不能一味地強調(diào)藥物治療，又不能錯過最佳藥物治療（抗病毒治療）時機 。首先要讓患者對乙型病毒型肝炎有正確的認識，再就是讓患者具有良好的心態(tài)。在此將導(dǎo)師的個人經(jīng)驗總結(jié)于此供大家學(xué)習(xí)參考。

參考文獻：

[1]崔富強，王富珍，吳振華，等，中國 2005～2010 年報告乙型病毒性肝炎發(fā)病分析[J].中國疫苗和免疫，2011，17（6）：483-486.

[2]黃春梅，濮琦琳. 藥物性肝炎的臨床防治[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（1）：86.

[3]趙永祥.對肝病患者心理狀態(tài)分析[J].中國衛(wèi)生，2002，18（8）：955.

[4]賈繼東，李蘭娟. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，02:197-210.編輯/哈濤