老年血液透析的管理

摘要：通過(guò)對(duì)老年透析患者的科學(xué)治療，減少老年透析患者的并發(fā)癥，提高患者的生存率和透析質(zhì)量，降低死亡率。觀察接受規(guī)律透析治療的32例老年尿毒癥患者，通過(guò)控制超濾量、血流量及一些輔助治療，減少其并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量及生存年限。內(nèi)瘺堵塞、感染、高血壓、低血壓、急性心腦血管應(yīng)急事件的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，大部分患者生活能自理，生存率和生活質(zhì)量明顯提高。

關(guān)鍵詞：老年；血液透析；生理特點(diǎn)；相關(guān)并發(fā)癥

1資料與方法

1.1一般資料本透析中心共有血液透析患者82例。其中65歲以上老年患者32 例。男17例，女15 例；占總?cè)藬?shù)的39%。慢性腎炎10例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病8例，多囊腎2例。

1.2方法選擇超濾為容量控制的透析機(jī)，碳酸氫鹽透析，透析器選用金寶14L面積1.4㎡，每月透析(HD)9~12次，每2月血液透析濾過(guò)(HDF)1次，超濾量不超過(guò)800ml/h。

1.3血管通路類型前臂瘺管30例，人造血管內(nèi)瘺2例。

2結(jié)果

2.1透析充分性患者臨床癥狀改善，食欲增加、精神狀態(tài)良好、大部分患者生活能自理，Hb上升，心胸比降低，KT/V為1.3~1.5 。

2.2轉(zhuǎn)歸對(duì)2010~2013年在我院進(jìn)行維持性透析治療的老年患者32例，通過(guò)科學(xué)的治療，精心的護(hù)理，內(nèi)瘺堵塞僅2例，占6.3%；永久性留置導(dǎo)管感染率為零，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低。大部分生活能自理。近年來(lái)在美國(guó)47%的透析患者超過(guò)65歲，到上實(shí)際末超過(guò)60%。因此先前被透析排除在外的老年人成為增長(zhǎng)速度最快的透析人群。老年透析患者的死亡隨年齡的增加而升高。從65~75歲增長(zhǎng)至79~84歲，90d內(nèi)死亡率從15%升高到20%，及至大于84歲則達(dá)30%。累計(jì)的2年死亡率在無(wú)合并癥者達(dá)75%。有合并癥者僅為62.5%[1]。

3 討論

3.1老年人的生理特點(diǎn)對(duì)血透的影響①由于老年人對(duì)脫水的耐受性差，盡管體內(nèi)的負(fù)荷可能是多的，但由于再充盈率低，短時(shí)間內(nèi)的超濾脫水多于毛細(xì)血管的再充盈率，易引起血容量的顯著下降，導(dǎo)致低血壓[2] 。②老年患者在透析治療之前多已存在心血管的損害，而血液透析是增加心臟負(fù)荷的治療方法，治療過(guò)程中的超濾脫水使血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定更易導(dǎo)致心臟的損害而發(fā)生心絞痛、低血壓、心衰、高血壓及心律失常等心血管并發(fā)癥。

3.2 心理障礙對(duì)治療的影響大多數(shù)老年人從保守治療到依賴機(jī)器治療會(huì)出現(xiàn)絕望與希望并存的心理矛盾；其次，透析中發(fā)生的并發(fā)癥使老年人產(chǎn)生恐懼心理。雖然能正確認(rèn)識(shí)疾病，但由于希望值過(guò)高又可能引起悲觀心理。

3.3 透析并發(fā)癥對(duì)生存的影響血液透析在治療間期易形成容量負(fù)荷及血壓增高，加上肝素等抗凝劑的應(yīng)用，易發(fā)生腦出血，使死亡增加。

3.4 營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能對(duì)透析質(zhì)量的影響尿毒癥患者由于病史長(zhǎng)、病情復(fù)雜，再加上透析的影響，多存在著營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良更加重了機(jī)體的免疫力降低，使得呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的感染率上升。

4護(hù)理

4.1 良好的精神狀態(tài)是戰(zhàn)勝病痛的必要條件。必須具備同情性，高度的責(zé)任感，了解老年人在不同時(shí)期的心理活動(dòng)和患者的需要、想法，建立良好的護(hù)患關(guān)系，在進(jìn)行疏導(dǎo)、解釋、宣教的同時(shí)，還要做好家屬的宣教工作。使他們懂得提高自我護(hù)理能力，降低感染和并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2應(yīng)認(rèn)真做到察言觀色，密切觀察病情。觀察患者是否伴有打哈欠、流眼淚、頭昏出汗、面色蒼白或灰暗等低血壓的表現(xiàn)，或面紅、頭痛、胸悶等高血壓表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理得當(dāng)可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4.3老年患者血管條件多比較差，造瘺成熟時(shí)間長(zhǎng)，因此，必須耐心的教會(huì)患者進(jìn)行瘺管的自我保護(hù)和護(hù)理，防止感染，鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉。血流量不易過(guò)大，建議150~200ml/min，再者老年人血管脆性大，所以穿刺部位不但要固定好，還應(yīng)經(jīng)常巡視穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)滲血不止、腫脹等異常情況。

4.4 抗凝劑的應(yīng)用因人而異。老年人除了血管脆性大，還伴有血粘稠度高，所以對(duì)易出血、體重輕的患者，首次肝素量控制在8~10mg，追加4~8mg/h；而對(duì)體重在60kg以上血粘稠度高或有定期使用促紅細(xì)胞生成素的患者首次肝素量應(yīng)控制在16mg，追加10mg/h；對(duì)有出血傾向的患者應(yīng)改為低分子肝素抗凝或采用無(wú)肝素透析。

4.5重視每季度的常規(guī)血液檢查，胸透（片）、心電圖的情況，及時(shí)調(diào)整透析治療方案和用藥。

4.6為保障老年冠心病血液透析患者的血液透析治療的順利進(jìn)行，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①積極治療冠心病，控制高血壓，糾正心功能不全。②選用容量超濾控制透析機(jī)，超濾量不超過(guò)800ml/h，透析開(kāi)始后，逐漸增加血流量，血流量從100ml/min開(kāi)始，逐漸增加至200ml/min維持；透析時(shí)間4h，2~3次/w。應(yīng)注意在2次透析間期體重增加不宜超過(guò)3.0kg，避免水負(fù)荷過(guò)重，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰發(fā)生；透析器選擇根據(jù)患者對(duì)透析膜生物相容性的不同而定，以減少透析器首次使用綜合癥。選擇碳酸鹽透析，可提高心血管穩(wěn)定性，避免發(fā)生低氧血癥，較快地糾正代謝性酸中毒，減少透析中不適癥狀。③在透析期間可給予改善心肌供血的藥物如硝酸甘油口服，可減少透析期間出現(xiàn)心律失常及心絞痛的發(fā)生率，建議隨身備用降壓藥和心臟擴(kuò)血管藥物，在心絞痛發(fā)作時(shí)，可自行含服而有效的減輕癥狀。必要時(shí)可給予心律平或利多卡因靜脈應(yīng)用，同時(shí)降低血流量。透析中心要常規(guī)準(zhǔn)備抗心律失常藥和靜脈用擴(kuò)張血管藥，以便及時(shí)有效的控制患者的癥狀。對(duì)有心肺功能下降的患者，在透析誘導(dǎo)期要多進(jìn)行病情觀察，注意心律失常、呼吸停止、血壓下降、嘔吐等的發(fā)生，上機(jī)后即予以吸氧。④力求準(zhǔn)確掌握超濾量。超濾量隨患者的食欲營(yíng)養(yǎng)情況、四時(shí)季節(jié)變換衣服加減，根據(jù)磅秤的準(zhǔn)確性和病情進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，特別是并發(fā)腹水的患者，其超濾量應(yīng)是入室時(shí)的體重減去腹水的估算量，透析后期視病情和水腫情況再進(jìn)行加減脫水量效果更佳。老年人因血漿再充盈時(shí)間慢，除了常規(guī)緩慢、均等超濾外，采用透析一定時(shí)間暫停超濾10～20min再繼續(xù)進(jìn)行超濾，可減少抽痙、心慌等癥狀，由于老年人耐受性差，嚴(yán)重水潴留者可分多次清除過(guò)剩的體液。⑤糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)防感染。以長(zhǎng)期應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素最佳，必要時(shí)可在透析中輸新鮮全血及白蛋白，從而提高患者對(duì)透析的耐受性。也可改善患者的生存質(zhì)量。積極預(yù)防和治療感染，感染可加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心衰，降低患者對(duì)透析的耐受性。

5常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察

5.1低血壓 由于老年人血管反應(yīng)能力差，在出現(xiàn)低血壓時(shí)仍沒(méi)有臨床反應(yīng)，所以不能按常規(guī)1h測(cè)1次生命征，特別在透析后期隨著超濾量的增加和快速超濾，患者應(yīng)約30min測(cè)量1次，如果遇有血壓下降、心率加快或脈壓差縮小趨勢(shì)時(shí)更應(yīng)密切觀察生命征的變化，一直到穩(wěn)定為止。

5.2高血壓老年人在血透中因高血壓服用降壓藥時(shí)，特別對(duì)容量型高血壓的患者更要注意服藥后的血壓變化，以免出現(xiàn)藥物降壓與超濾低血壓疊加性反應(yīng)而引起的血壓驟停。每2～4w對(duì)患者的干體重進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，在觀察患者干體重同時(shí)，還應(yīng)注意每次透析時(shí)有無(wú)嘔吐發(fā)生、食欲是否正常、皮下有無(wú)水腫、身體有無(wú)不適，同時(shí)借助血壓進(jìn)行評(píng)估；對(duì)于使用促紅細(xì)胞生成素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血色素、紅細(xì)胞壓積。觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時(shí)管道內(nèi)血液顏色，以便及時(shí)監(jiān)測(cè)血色素，防止血色素增長(zhǎng)太快、太高；對(duì)于腎素依賴型高血壓的患者，如清除了體內(nèi)過(guò)多的水鈉潴留，血壓仍不能控制時(shí)，必須用藥物來(lái)控制血壓。在服藥期間，測(cè)血壓4次/w，將血壓保持在140/90mmHg以下。

5.3抽痙當(dāng)超濾太多太快時(shí)易出現(xiàn)抽痙，而老年人出現(xiàn)抽痙時(shí)常伴有血壓下降，所以在處理抽痙時(shí)應(yīng)注意觀察血壓的變化。采用可調(diào)鈉透析，或靜脈注射高滲溶液。

6飲食護(hù)理

老年人食欲差，消化能力弱而造成營(yíng)養(yǎng)不良，所以應(yīng)少量多餐，進(jìn)易消化、富含高蛋白、含鈣高的飲食，注意維生素和微量元素的補(bǔ)充、控制鈉鹽的攝入。進(jìn)食豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟、含鉀高的食物及水果等，通過(guò)以上的科學(xué)管理，精心的指導(dǎo)，患者臨床癥狀大為改善，食欲增加、精神狀態(tài)良好、內(nèi)瘺堵塞、感染，高血壓、低血壓、心律失常等的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；大部分患者生活能自理，生存率和生活質(zhì)量明顯提高。

參考文獻(xiàn):

[1]. 梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003: 358-393.

[2] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社，2003:626-627.

編輯/王海靜