提高ICD編碼質(zhì)量 保障臨床路徑實(shí)施

摘要：臨床路徑是管理科學(xué)在醫(yī)院管理中的具體運(yùn)用，ICD編碼質(zhì)量在臨床路徑的病種選擇、檢索、統(tǒng)計(jì)與分析等方面都起著重要的作用。只有正確選擇主要診斷，規(guī)范醫(yī)師對(duì)診斷、手術(shù)操作名稱的正確書寫，編碼人員不斷進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，才能保障臨床路徑工作的順利實(shí)施。

關(guān)鍵詞：ICD編碼；臨床路徑

1什么是臨床路徑

臨床路徑(Clinical pathways，CP)是管理科學(xué)在醫(yī)院管理中的運(yùn)用，是醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)代模式。它是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案、根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用。不僅可以規(guī)范診療過(guò)程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時(shí)間等，增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性[1]。

2 ICD編碼在臨床路徑工作中的作用[2]

臨床路徑的有效實(shí)施依賴于準(zhǔn)確的疾病編碼和出入路徑標(biāo)準(zhǔn)，疾病編碼的準(zhǔn)確性直接影響到臨床路徑的病種選擇、檢索、統(tǒng)計(jì)與分析等方面。臨床路徑其實(shí)質(zhì)是一種根據(jù)患者的主要診斷將患者分配到一個(gè)以主要診斷領(lǐng)域作為主變量進(jìn)行病例成本效果核算的分類體系，ICD編碼質(zhì)量不僅對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的成本核算產(chǎn)生根本影響，而且還會(huì)直接影響DRGs付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而影響患者、醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方利益，因此，ICD編碼質(zhì)量成為臨床路徑科學(xué)實(shí)施的重要保障。

3提高ICD編碼質(zhì)量，保障臨床路徑實(shí)施

3.1正確選擇主要診斷 由于主要診斷是產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表的疾病分類、疾病療程、疾病療效、病種費(fèi)用、年齡構(gòu)成等指標(biāo)的主要依據(jù)，可以看成是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表的靈魂，因此必須十分重視，力求準(zhǔn)確。醫(yī)生與病案編碼人員對(duì)主要診斷的選擇對(duì)于統(tǒng)計(jì)報(bào)表的質(zhì)量和醫(yī)院管理是至關(guān)重要的。

主要診斷的填寫直接影響編碼與臨床路徑病例的入組。

每一個(gè)住院患者出院時(shí)往往具有多個(gè)診斷或做了多種手術(shù)或操作，正確選擇主要診斷和主要手術(shù)操作是臨床路徑的關(guān)鍵，也是影響醫(yī)療付費(fèi)的關(guān)鍵。如果選擇原則不當(dāng)?shù)谋壤^高，則會(huì)嚴(yán)重影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可比性。

3.2編碼應(yīng)盡量滿足臨床路徑的需要 某些疾病具有不同臨床分期、分型，在臨床路徑病種的入徑標(biāo)準(zhǔn)中，由于在診斷、治療和費(fèi)用等方面上差異較大，制定了相應(yīng)不同的臨床路徑，但分類中ICD-10編碼亞目相同，那么就需要從擴(kuò)充碼上給予體現(xiàn)，以盡量滿足臨床路徑的需要。

3.3規(guī)范醫(yī)師對(duì)診斷、手術(shù)操作名稱的正確書寫 對(duì)于進(jìn)入某病種臨床路徑的病歷，醫(yī)師在書寫病歷時(shí)應(yīng)注意在病案首頁(yè)中突出臨床路徑要求的診斷名稱，規(guī)范填寫疾病診斷的順序；病案首頁(yè)最好能明確提示該病例是否為臨床路徑病例；病程記錄要突出臨床路徑的主要工作內(nèi)容；醫(yī)囑要按臨床路徑制定的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑開(kāi)出，確需調(diào)整要在病程記錄中說(shuō)明原因；在使用病案的基礎(chǔ)上附加臨床路徑圖表，將臨床路徑圖表的主要內(nèi)容納入病歷記錄中等等。規(guī)范臨床醫(yī)師的病歷書寫不僅能提高臨床路徑的病案管理質(zhì)量，而且也有利于編碼工作的順利進(jìn)行。

手術(shù)操作診斷的填寫，診斷同樣要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整。手術(shù)操作分類不僅是指各種手術(shù)，還包括各種實(shí)驗(yàn)檢查。構(gòu)成手術(shù)操作名稱成分有：部位+術(shù)式+目的+器械（手法）+入路。如果手術(shù)操作診斷不寫具體同樣影響編碼的準(zhǔn)確性。

臨床路徑的實(shí)施，體現(xiàn)其實(shí)施過(guò)程是否按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，其載體是病歷記錄。通過(guò)病歷記錄的內(nèi)容，可以有效監(jiān)督臨床路徑的實(shí)施。同樣臨床路徑也可以有效監(jiān)督病案書寫。不規(guī)范的填寫問(wèn)題嚴(yán)重影響ICD-10編碼的質(zhì)量，同樣也影響到臨床路徑病種數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性。

3.4提高編碼人員的專業(yè)素質(zhì) 國(guó)際疾病分類已有百年發(fā)展史，經(jīng)過(guò)了十次修訂，對(duì)其專用的規(guī)則、術(shù)語(yǔ)、符號(hào)和縮略語(yǔ)等，編碼人員必須全面了解才能夠準(zhǔn)確分類每一個(gè)疾病診斷。病案基本信息數(shù)據(jù)的提取依賴于國(guó)際疾病分類的準(zhǔn)確性，是臨床路徑實(shí)施中病種選擇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這對(duì)編碼人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能提出更高的要求。對(duì)編碼人員不斷進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)是提高編碼準(zhǔn)確率的唯一途徑。只有不斷提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)和編碼的水平，主動(dòng)補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)、人體解剖學(xué)、病案管理和疾病分類等理論知識(shí)，掌握疾病、手術(shù)操作發(fā)展的動(dòng)態(tài)信息和病案編碼的新理論、新方法，才能提高編碼員閱讀病案資料的能力。及時(shí)維護(hù)字典庫(kù)，使得充分地滿足臨床信息資料檢索、統(tǒng)計(jì)的需要，從而保證臨床路徑數(shù)據(jù)質(zhì)量。盡可能讓具備國(guó)際疾病分類技能認(rèn)證合格者從事疾病分類工作，才能保障臨床路徑資料的準(zhǔn)確性[3]。才能更好地發(fā)揮疾病分類在醫(yī)院管理、臨床路徑工作中的作用，保障臨床路徑實(shí)施。

總之，ICD編碼是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總、統(tǒng)計(jì)的主要工具之一，具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性、完整性和適應(yīng)性的特點(diǎn)，規(guī)范化的ICD編碼是建立各方需求的基礎(chǔ)[4]。臨床路徑作為我國(guó)醫(yī)療管理發(fā)展的方向，它的標(biāo)準(zhǔn)與合理性將完全依據(jù)ICD編碼，要求編碼必須正確。規(guī)范化的ICD編碼將為臨床路徑的實(shí)施提供保障，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]張麗，王穎.疾病分類在臨床路徑實(shí)施中的影響[J].中國(guó)病案，2011，12(7):30-31.

[2]王春容，曾宇平.疾病編碼對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施的影響[J].中國(guó)病案，2012，02:31-32.

[3]劉春萍，徐長(zhǎng)妍，馬洪喜.臨床路徑挑戰(zhàn)病案管理模式[J].中國(guó)病案，2011，12(2):19-20.

[4]劉愛(ài)民．病案信息學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

編輯/肖慧