實時超聲引導在經皮腎鏡治療上尿路結石中的臨床應用價值及體會

摘要：目的探討在實時超聲引導下建立經皮腎鏡取石術通道中的臨床應用價值及體會。方法應用實時超聲引導穿刺對51例，均為單側，建立經皮腎鏡通道后經皮腎鏡行取石術。結果 51例均穿刺成功且建立經皮腎鏡通道。選11肋間作為穿刺點39側，選擇12 肋下作為穿刺點12例。無胸膜損傷、腹腔臟器損傷等操作并發(fā)癥?？偨Y石取盡率為88.2%。結論超聲引導經皮腎鏡的取石術是一項安全有效的微創(chuàng)技術，對手術的進行具有安全、實時、準確的監(jiān)測作用，其對于經皮腎鏡行取石術具有極其重大的應用價值。

關鍵詞：腎結石;輸尿管結石; 超聲引導; 經皮腎鏡取石術

Clinical Application and Experience of Real Time Ultrasound Guidance in Percutaneous Nephrolithotripsy for Upperurinary Calculi

GUO Jing-hui，CHENG Yun，JIANG Yan，LIANG Yuan，LIU Yan，GUO Jun

(Department of Ultrasonography，Aerospace Central Hospital，Beijing 100049，China)

Abstract：ObjectiveTo establish a percutaneous nephrolithotomy channel in the clinical application value and experience in real time under the guidance of ultrasound. MethodsReal time ultrasound guided puncture in 51 cases， are unilateral， establishment of percutaneous nephrolithotomy channel after percutaneous nephrolithotomy. Results51 cases were successful puncture of percutaneous nephrolithotomy channel. Choose 11 intercostal puncture point 39 side， 12 rib puncture site in 12 cases. No pleural injury， abdominal organ injury operation complications. Summary of stone as rate of 88.2%. ConclusionUltrasound guided percutaneous nephrolithotomy is a safe and effective minimally invasive techniques， can provide real-time， accurate monitoring， safe for percutaneous nephrolithotomy， on percutaneous nephrolithotomy has important application value.

Key words：Ultrasound guidance; Renal calculi;Ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy

經皮腎鏡取石術( percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 屬于泌尿外科的手術治療中較大且復雜的腎結石和(或) 合并輸尿管上段結石，尤其是復雜性無積水腎結石的主要治療方法[1]，其已逐漸代替開放手術成為了上尿路結石治療中的一種主要手段。PCNL 成功的關鍵在于術前穿刺定位點，能否順利建立起人工皮腎通路。筆者特于2011 年6月～ 2014年2月采用超聲引導定位建立人工皮腎通道，成功治愈上尿路結石51，均取得較好效果。

經皮腎鏡手術泌尿外科手術治療是大型，復雜性腎結石和（或）合并輸尿管上段結石，尤其是沒有復雜性腎結石水的主要方法，已逐漸取代開放手術為尿路結石的主要手段之一的治療。

1資料與方法

1.1 一般資料本組所觀察患者均為在我院泌尿外科住院治療的泌尿系結石患者，共51例患者( 其中43個腎臟有結石，8例輸尿管上段結石)，均為單發(fā)，其中男性34例(29個腎臟有結石，5例輸尿管上段結石)，其中1例右側雙腎盂及雙輸尿管畸形，上部腎盂鑄型結石，1例腎臟旋轉不良，女性17例(14例腎臟結石，3例輸尿管上段結石) ；年齡26～61歲，平均( 43.7±10.2) 歲；多發(fā)性結石12例；結石直徑10～59mm，平均( 24±10) mm；合并不同程度腎盂腎盞積水8例。9例曾經體外沖擊波碎石( extraeorporeal shock wave lithotripsy，ESWL) 治療失敗。

1.2 器械和材料GE彩色多普勒超聲，LOGIQ-E便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，凸陣式探頭；穿刺器械: PTC 針( 18G、15cm) ；斑馬導絲( 直徑0.089 cm，長150 cm)，擴張器：可剝離外鞘型( 規(guī)格不同，長15cm)；Wolf 腎鏡。

1.3 方法患者行硬膜外麻醉，后取截石位，膀胱鏡直視下使用6F輸尿道導管置入患者輸尿管至患側腎盂內，逆行注入無菌生理鹽水，人工腎積水后，患者取俯臥位并于腹部墊軟枕，以拉寬肋間間隙，減少腎臟運動的幅度。墊上無菌巾，同時消毒手術器械，于探頭涂抹耦合劑，并套入無菌套，以無菌生理鹽水為介質，在11肋間或腋后線、12肋緣與肩胛線間的區(qū)域進行排查，盡量避開大血管、肋骨及腸管，測量腎實質厚度、結石位與穿刺點的距離，后于穿刺點做一條切口，長度約1cm，依次常規(guī)切開并暴露筋膜及皮下組織，通過超聲實時引導將穿刺套管針置入病變部位，以先注入的無菌生理鹽水經穿刺針口溢出作為穿刺是否成功的衡量標準。此時取出真心，置入導絲，再使用擴張器擴張通道，然后將剝皮鞘放置在擴張后的通道中，再置入Wolf腎鏡于腎盂、腎盞尋找結石。結石直徑小者直接取出即可，結石較大者取出前使用氣壓彈道粉碎結石。取石全程使用超聲監(jiān)測，手術結束前檢查結石取出情況，確認是否取凈。經超聲監(jiān)測證實結石取凈后即可順行置入雙“J”管，并置入腎造瘺管。

1.4 評價指標與數據處理術后第2d行超聲、腹部X線檢查，進一步確認結石是否取凈完全取出，及腹膜、腎周是否有積液出現。術前、術后均由2名有經驗的超聲醫(yī)生予以檢查，并詳細記錄結石位置、大小、間距等。

2結果

通過超聲掃查，可清楚分辨腎集合系統的結構、結石的部位、腎實質厚度及穿刺路徑情況，對靶目標盞選擇方便、容易，可緩慢在直視下進針。51例均1期穿刺成功并建立皮腎通道。其穿刺時間3～45min，手術時間57～260min。選擇11肋間為穿刺點39側，選擇12 肋下為穿刺點12例。其目標盞詳細：后組中盞37例，為下盞12例，上盞2側。術中3例穿刺通道擴張后丟失，均在超聲引導下重新穿刺再次建立通道；2例穿刺通道部位進入上盞及下盞，角度不滿足碎石條件，均在超聲引導下重新穿刺中盞后建立通道；3例碎石結果均滿意。穿刺通道術后均縫合1 針而未留置引流管。6例患者一次碎石不完全，有結石殘留＞8mm。2例患者接受二次經皮腎鏡碎石，并清除完殘石。其中1 例為分枝型腎盂伴腎臟旋轉不良，二期再建立一條皮腎微通道?？偨Y石取盡率為88.2%。本組1 例中轉腎切除者術中輸血400 ml，其余50例患者術中無輸血病例。2例術后寒戰(zhàn)、高熱，給予加強抗感染后體溫漸恢復。無氣胸、腎盂撕裂、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

實時超聲引導下經皮腎穿刺具有準確、可靠、安全、經濟和簡單等優(yōu)點［2］，可實時顯示進針過程，隨時調整進針深度和方向，有效地避開腎臟大血管及腸管，避免發(fā)生大出血，超聲還可顯示結石與腎盞的關系，選擇最佳的位置建立皮腎通道，此外超聲引導無放射性傷害，且不會造成造影劑過敏等不良反應［3］。另外，超聲引導存在的一些不足，例如不能明確穿刺點與周圍骨性結構間關系，較難對針尖、結石、腎盂間的解剖關系進行準確判斷，針尖刺入位置可能偏離，對于擴張器間斷的顯示效果欠佳，穿刺針刺入程度容易過深，腎盞黏膜損傷，嚴重者出現穿孔等；又因超聲屬于接觸式定位，因此，在穿刺時定位點容易受到呼吸等因子的影響出現移位，常需要校正。

建立有效工作通道盡可能達到結石所在腎盞是經皮腎取石術成功的關鍵。治療腎結石中，選擇穿刺點時應依據局部腎盞積水情況及結石分布的部位確定，盡量選擇一條可集中處理結石的通道。目前，對于一些穿刺腎中盞存在顯著積水的穿刺引導方式大概有以下幾種方法：B超、C型臂、X線機與小切口手指引導穿刺建立腎通道［4］，前兩種方式是目前使用最為廣泛的。其穿刺點常選擇于11 肋間至12 肋下、腋后線到肩胛線間的區(qū)域范圍內。建立通道可顯著增加腎鏡活動的范圍，故此，根據在橫斷面基礎上選擇最短距離的原則，腎結石與穿刺點的距離應越短越好。因部分泌尿系結石不透X線，按需可結合X線造影劑以清楚顯示腎臟系統形態(tài)及結石部位，術前檢測的靜脈腎盂片與X線的透視圖像較為相似，符合泌尿外科醫(yī)師臨床閱片的習慣，更容易清楚辨認，因此，早期檢測定位建議使用X線。但術中使用X線定位時，術者及患者均暴露在X射線的照射下，容易產生放射損傷［5］。X射線透視形成二維平面圖像，其無法清楚顯示結石位置及腎臟集合系統的空間圖像，前組腎盞與后組腎盞成像相互重疊干擾，如誤穿前組腎盞將影響腎鏡操作。X線透視定位無法清楚顯示穿刺路徑結構、腎實質的厚度及穿刺入針的深度與角度，提高了穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生風險，降低了穿刺目標腎盞的命中率［4］。

超聲儀器裝置簡便，可根據需要隨時到手術室進行定位，且沒有放射性損傷。超聲對周圍的臟器如肺、腸管能清晰分辨，可有效避免損傷周圍重要臟器。實時超聲引導的穿刺，使用穿刺探頭引導，避免了盲目性通過超聲引導微創(chuàng)經皮腎鏡術中穿刺應用，我們體會：①穿刺前常規(guī)行患側輸尿管逆行插管，并注生理鹽水造成人工積水可較好顯示腎盂腎盞形態(tài)位置，增加穿刺成功率; ②嚴格按照超聲定位所提示的穿刺方向、深度進行穿刺，并避開腎臟的血管豐富區(qū)域及周圍重要臟器，從而減少出血過多等并發(fā)癥; ③單發(fā)結石可在超聲定位結石及所在腎盞后直接穿刺該腎盞建立通道碎石取石，如為多發(fā)性腎結石及輸尿管上段結石宜選背側中盞為目標腎盞; ④選擇穿刺路徑：由超聲引導避開血管、腸道，再根據結石的具體部位，確定通道，使腎鏡可兼顧上下，且最大限度地觀察腎盞，力求選擇最短穿刺距離。而腎臟橫切面可清晰顯示腎小盞的前后兩部分，同時能顯示結石及其所在小盞，且由橫斷面穿刺與縱向穿刺相比距離可縮短1cm左右［5］，因此，推薦于橫斷面引導穿刺。⑤穿刺方向：穿刺盡量朝向輸尿管口，方便取出術中散落的結石，同時，有助于輸尿管雙“J”管的置入；⑥在行超聲動態(tài)監(jiān)測基礎上經腎盂、腎盞在輸尿管中置入導絲。擴張管與導絲方向應保持一致，在插管的同時可輕微抽插導絲，如果有阻力則表明有成角的現象，此時應及時調整，防止損傷腎盞。

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編輯/王敏