小內(nèi)置管排列術(shù)治療粘連性腸梗阻應(yīng)用體會

摘要：目的 探討小內(nèi)置管排列術(shù)治療粘連性腸梗阻應(yīng)用體會。方法 回顧分析我院1999年1年~2013年11月收治的20例小腸插管內(nèi)固定排列術(shù)治療嚴(yán)重粘腸連性腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后隨訪2~30個月，1例（10.0%）在術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)間斷腹脹，經(jīng)對癥治療后緩解。治愈率為，90.0%，無因腸梗阻而再手術(shù)病例。結(jié)論 在腸粘連松解和腸切除的基礎(chǔ)上，應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管進行小腸內(nèi)排列術(shù)，操作簡單，微創(chuàng)，療效可靠。可明顯改善粘連性腸梗阻患者癥狀，降低腸梗阻的復(fù)發(fā)率。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，可作為小腸內(nèi)排列的選擇術(shù)式之一。

關(guān)鍵詞：小腸內(nèi)置管；粘連性腸梗阻；臨床應(yīng)用

粘連性腸梗阻概念主要指腹腔內(nèi)小腸粘連而導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙，誘因為腹部手術(shù)、炎癥創(chuàng)傷后及放療，是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥[1]，盡管隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腸梗阻的發(fā)病率有所下降[2]，但小腸廣泛性粘連性腸梗阻仍然是腸梗阻中較為難解決的一個課題，處理不當(dāng)往往可能會造成嚴(yán)重后果[3]，我科對部分患者實施了改良小腸內(nèi)置管排列術(shù)，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院收治的20例患者，其中15例為男性，5例為女性，年齡29~75歲，平均年齡(45±6）歲，既往有腹部手術(shù)史16例，胎糞性腹膜炎致腹繭癥3例，結(jié)核性腹膜炎腸梗阻1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前禁食、胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。如腹膜刺激征明顯或疑有腸壞死者則予以急診手術(shù)探查。

1.2.2術(shù)中經(jīng)胃前壁或空場起始部置管：開腹后充分游離腸粘連，于胃前壁或空腸起始部造口，置入一根16~18F，長300c m聚乙烯管，此管尖端有一氣囊，手術(shù)中引導(dǎo)此管通過整個小腸，使尖端進入盲腸，再將氣囊充氣后將其固定在盲腸內(nèi)，以防止導(dǎo)管逆行，導(dǎo)管的起始端于胃壁或空腸起始部造口處行荷包包埋后縫合到右上腹腹膜和皮膚上，管在腸腔內(nèi)勿過緊也勿過松，使全段小腸依自然順序折疊排列。并形成粘連固定，半個月后放出氣囊充氣，逐漸拔出此支撐管。

經(jīng)回腸部小腸內(nèi)置管： 開腹后充分游離腸粘連，如胃和空腸因病變不宜插管是，可選擇自右下腹切口自盲腸造口插入此支撐管。切除闌尾后，經(jīng)闌尾根部逆行小腸內(nèi)插入支撐管，向上推至空腸上段或胃內(nèi)，氣囊充氣后加以固定，右下腹小切口將盲腸及內(nèi)置管提出，闌尾根部周圍盲腸與小切口切開的腹膜周圍間斷縫合、固定。腹壁外硅膠管與皮膚固定。同樣15d后拔出此置管。

1.2.3術(shù)后處理：①術(shù)后防止內(nèi)固定滑脫而在術(shù)后早期行腸管減壓(兩端接引流袋)。②經(jīng)腸內(nèi)管營養(yǎng)支持治療，術(shù)后24 h開始經(jīng)腸內(nèi)管上段(空腸入口)緩慢給予平衡液500 ~1 000 mI。48 h起給予腸內(nèi)營養(yǎng)(百普力等)，從500 mI。／d逐步增加到l 500 mL／d，并減少靜脈營養(yǎng)，1w后開始行流質(zhì)飲食。③在術(shù)后第12~14d開始夾管，術(shù)后2w左右可拔出小腸內(nèi)乳膠管，剪去消毒后的腸排列管近端體外部分，從遠(yuǎn)端拔出，拔管時動作應(yīng)輕柔緩慢，以免造成腸套疊，拔出過程中如遇阻力可采取間斷拔管或經(jīng)排列管注入石蠟油協(xié)助拔管。

1.3并發(fā)癥及其防治①內(nèi)支撐管部分由肛門排出l例。于術(shù)后第12d，排便時排出長約5cm支撐管，其原因考慮為腸蠕動將內(nèi)支撐管向肛門方向推動昕致。無血便。處理方法：剪除肛門外部分，于術(shù)后第15d將近內(nèi)支撐管從腹部拔除，未發(fā)生不良后果。②拔管困難l例，于術(shù)后第17d、拔除部分內(nèi)支撐管(約80cm)時，患者出現(xiàn)腹痛。拔管阻力較大?？紤]可能是小腸痙攣性收縮，拔管時發(fā)生皺疊．或者是拔管時問偏遲所致。經(jīng)給予口服液體石臘30ml，肌注阿托品0．5mg．強痛定100mg，適當(dāng)休息后分次拔除。③未發(fā)生切口感染和暫時性腸瘺。

2討論

粘連性腸梗阻是最常見的一種腸梗阻，可以發(fā)生在任何年齡、性別，常發(fā)生在腹部手術(shù)后，也可發(fā)生在腹腔感染之后[1~2]，是機體對手術(shù)創(chuàng)傷、外來異物修復(fù)愈合的防御性反應(yīng)，是一個自然的生理過程。臨床實踐已證實，有腸粘連時，只要腸內(nèi)容運行暢通。就不會產(chǎn)生梗阻癥狀，無需手術(shù)處理，只有產(chǎn)生反復(fù)腹痛，形成梗阻時才需手術(shù)干預(yù)。嚴(yán)重粘連性腸梗阻由于無序粘連導(dǎo)致腸梗阻反復(fù)發(fā)作，難以預(yù)防，治療棘手[4~9]。自1999年起，我們采用小腸內(nèi)置管法腸排列術(shù)治療嚴(yán)重粘連性腸梗阻。取得很好的效果。

小腸內(nèi)插管排列術(shù)是最后治療復(fù)雜性腸梗阻的一種方式。因此應(yīng)慎重選擇適應(yīng)癥，只有對那些嚴(yán)重粘連又經(jīng)過多次手術(shù)、多次梗阻的患者或慢性腹腔感染經(jīng)常出現(xiàn)梗阻的患者，保守治療無效的情況下才能考慮。開腹后鈍性或銳性分離腸管，盡量不損傷腸壁及血循環(huán)，盡量不分破腸管，盡量不切除腸管，以避免污染腹腔，插管時動作要輕柔，勿硬拉硬推，如送管困難，可將遠(yuǎn)端氣囊少量充氣后，以左手固定小腸，右手推動氣囊在腸管內(nèi)滑動，直至達到需要固定的部位后再充足氣囊，固定導(dǎo)管。巡回排列的小腸長度大約在20c m左右。內(nèi)置管在彎道處曲度應(yīng)適當(dāng)，最好在90°以上呈C字形。術(shù)后可經(jīng)內(nèi)置管注入石蠟油，促進腸蠕動早排氣，如患者出現(xiàn)腹脹，可也將內(nèi)置管接負(fù)壓吸引減壓。拔出內(nèi)置管的時間須根據(jù)腸功能恢復(fù)情況及年齡、體質(zhì)等具體情況，一般在半個月左右。因此時已在支撐管壁周圍形成竇道，但對于高齡、體弱的患者，我們一般延長拔管時間至3w或1個月左右。以避免竇道未形成而拔管造成腹膜炎。拔管前2h左右口服液體石蠟油100ml，內(nèi)置管注入液體石蠟油100ml，輕輕緩慢拔出內(nèi)置管，避免用力牽拉拔出。如拔管困難，可每日拔除一部分，分次拔出。筆者曾有一例患者因拔管困難，過分用力，將內(nèi)置管拔斷，遺留于腸腔內(nèi)近1m左右。拔管前亦可由內(nèi)置管內(nèi)注入泛影葡胺造影劑做小腸造影，觀察小腸排列及通暢情況。

并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)中須仔細(xì)分離粘連腸管，查找梗阻部位及原因，不可暴力撕裂，仔細(xì)修補破裂口，盡可能減少腸管切除。如需要切除的腸管較長，則應(yīng)考慮到術(shù)后出現(xiàn)\"功能性短腸綜合征\"的可能。

綜上所述，本研究選取的樣本數(shù)量較少，且手術(shù)技巧及術(shù)后康復(fù)治療水平有待提高，這些因素均對患者的手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥造成一定影響，因此改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)對于病情復(fù)雜及并發(fā)癥較多患者的療效還需進一步證實。

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