慢性腎功能衰竭(CRF)致心功能衰竭17例分析

慢性腎功能衰竭（CRF）并發(fā)心功能衰竭是臨床上常見的并發(fā)癥，也是慢性腎功能衰竭患者死亡的重要原因之一。我們對(duì)近5年（2008年6月~2013年5月）診斷為慢性腎功能衰竭的17例患者發(fā)生心功能衰竭情況進(jìn)行了跟蹤觀察，現(xiàn)分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況17例患者中，男性9例，47~89歲，平均64歲，女性8例，43~76歲，平均55歲。近2年雙下肢水腫明顯，血壓高，肌酐、尿素氮持續(xù)升高，均診斷為慢性腎功能不全?；颊甙橛谐掷m(xù)性心房纖顫5例、腎性高血壓10例、腎性貧血10例，2型糖尿病5例，尿毒癥期13例，于本院已連續(xù)透析 11例，1~2次/w，3h/次。5年間，尿毒癥期患者院內(nèi)外發(fā)生心衰共48次，于透析室發(fā)生急性心衰 4次，未透析者發(fā)生心衰共15次，每次發(fā)生心衰均于我院治療。

1.2 臨床表現(xiàn)心衰癥狀突然加重時(shí)本組患者多數(shù)表現(xiàn)大汗淋漓、端坐呼吸、大口咳白色泡沫樣痰，個(gè)別出現(xiàn)心絞痛癥狀。查：血壓170/90mmHg左右，雙下肺可聞及濕羅音。心率快，于心尖處可聞及奔馬律，雙下肢明顯水腫。

2結(jié)果

均于我院給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物救治或血液透析治療，15例轉(zhuǎn)危為安，2例因合并心律失常，突發(fā)心跳呼吸驟停搶救無效死亡。

3討論

3.1 病因分析慢性腎衰竭主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期的腎臟病變，隨著時(shí)間及疾病的進(jìn)行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發(fā)生。它是多種慢性腎臟疾病的終末階段，主要表現(xiàn)為代謝廢物在體內(nèi)潴留引起一系列的癥狀和代謝紊亂［1］ 其臨床表現(xiàn)如下：①水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂慢性腎衰時(shí)，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見。在這類代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見。②蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見，后者少見。③心血管系統(tǒng)表現(xiàn)較常見的心血管病變主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等。 ④呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起\"尿毒癥肺水腫\"。⑤胃腸道癥狀 主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。

本組患者均患慢性腎功能不全8余年，近2年發(fā)展至尿毒癥期13例，占76.5%， 在尿毒癥期之前，心衰的臨床表現(xiàn)不甚明顯。慢性腎功能衰竭患者出現(xiàn)急性心功能衰竭時(shí)有發(fā)生，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的一份報(bào)告中表明，蛋白尿和腎小球?yàn)V過率（GFR）降低均是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，但本組患者集中表現(xiàn)于尿毒癥期頻繁發(fā)生心衰，導(dǎo)致此種情況的原因：①CRF時(shí)水、鈉代謝異常，特別是疾病處于尿毒癥晚期患者，臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀更加明顯，水、電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂，主要是水鈉潴留，患者稍微進(jìn)食食鹽過多就會(huì)引起高血壓和充血性心力衰竭。②CRF患者晚期腎性高血壓主要是由于鈉平衡失調(diào)、致水鈉潴留、細(xì)胞外液總量增加，使心排出量增加，繼而外周阻力增加，導(dǎo)致高血壓，而CRF患 者夜間生理性血壓下降趨勢(shì)喪失，導(dǎo)致單純收縮期高血壓，從而導(dǎo)致心臟后負(fù)荷加重，加之夜間平臥更易致使回心血量增加，以致于心力衰竭癥狀加重。③臨床尿毒 癥期尿毒癥毒素常常會(huì)導(dǎo)致心律失常、心包炎及心肌病，使心肌功能發(fā)生障礙，臨床表現(xiàn)為左心室肥厚、左室舒張功能下降，導(dǎo)致急性心衰④CRF時(shí)腎臟清除大分子物質(zhì)如甲狀旁腺激素（PTH）的能力降低，體液中濃度增高，據(jù)報(bào)道PTH可抑制促紅細(xì)胞生成素（EPO） 的產(chǎn)生，此外紅細(xì)胞的壽命與血液中尿素氮水平成直線關(guān)系，從而導(dǎo)致貧血，進(jìn)而使心肌缺氧肥厚，晚期患者心肌順應(yīng)性減低心室舒張末期壓顯著增高，心肌纖維 化，心室擴(kuò)大，心室收縮功能也減弱，容易使心力衰竭癥狀頻繁加重。⑤血液透析既可以緩解急性心衰癥狀，原有高血壓、心室擴(kuò)大、心功能減退和貧血明顯者，在 有透析反應(yīng)的情況下亦會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。⑥慢性腎功能衰竭患者輸液過多過快，亦是導(dǎo)致急性心衰的誘因。

3.2 基本措施腎功能衰竭患者心血管死亡率是年齡配對(duì)一般人群的10~20倍［3］，臨床工作者應(yīng)該注意心腎綜合癥（CRS）的早期防治。CRS是指心臟或腎臟急慢性功能不全引起另一臟器功能不全，分為5型［4］，本組討論的相關(guān)心、腎疾病與Ronco［4］等提出CRS定 義中的Ⅳ型即慢性腎功能不全導(dǎo)致的心臟疾病如冠心病和心衰基本相符。臨床上心衰癥狀越重，腎功能損害的概率也越大。心衰會(huì)導(dǎo)致腎臟功能的惡化，相反慢性腎 功能衰竭所導(dǎo)致的病理生理上的變化也會(huì)頻繁促使心臟功能的進(jìn)一步衰竭，因此臨床工作者還應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，結(jié)合患者的自身狀況，權(quán)衡利弊，給出具 體的防治意見，去延緩心、腎疾病之間形成的惡性循環(huán)以致于最終導(dǎo)致的心臟和腎臟功能的共同損害：①避免CRF的誘發(fā)因素如腎毒性藥物的使用、血容量不足（過分限鈉水或使用強(qiáng)利尿劑）、感染、嚴(yán)重高血壓、水、電、酸堿平衡紊亂、過度蛋白尿、輸液過多過快等。②如果在透析過程中出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等透析反應(yīng)導(dǎo)致心衰，在排除容量負(fù)荷所致，可終止透析。③對(duì)CRF患者盡早實(shí)施康復(fù)治療，延緩病情發(fā)展，有利于心功能的恢復(fù)，反之將導(dǎo)致心力衰竭癥狀頻繁加重。④注意飲食療法對(duì)慢性腎功能衰竭及心功能衰竭患者的應(yīng)用，合理膳食，根據(jù)疾病不同階段限制進(jìn)食種類及其數(shù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 林善錟.當(dāng)代腎臟病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.771-788.

[2] sarnak MJ ，Levey AS，Schoolwerth AC，et al.Kindey disease as a risk factor for development of cardiovascular disease：a statement from the American Heart Association Councils on kidney in cardiovascular disease， high blood pressure research clinical cardiology ，and epidemioiogy and prevention ［J］.Circulation，2003，108：2154-2169.

[3]Donne R L，F(xiàn)oled R N.Anaemia management and cardiomyopathy in renal failure［J］.Nephrol Dial Trasplant ，2002，17(suppl)：37-49.

[4]Ronco C House AA，Haapio M.Cardiorenal syndrome：refining the definition of a complex symbiosis gone wrong［J］.Itensive Care Med，2008，34：957-962.編輯/許言