單層顳筋膜修補鼻中隔穿孔15例觀察

摘要：鼻中隔穿孔修補術(shù)的方法很多，很難統(tǒng)一術(shù)式，多根據(jù)其穿孔的大小，部位，粘膜狀態(tài)等具體情況決定。最近5年來， 我們采用單層顳筋膜修補，經(jīng)臨床觀察，簡單有效，操作方便，有很強的臨床實用性，值得臨床參考，推廣。

關(guān)鍵詞：單層；顳筋膜；鼻中隔穿孔；修補

Observation on 15 Cases of Nasal Septum Perforation Layer Temporal Fascia

HE Sheng，ZHU Yu-kun，TIAN Ren-kai

(Department of ENT，The 44th Hospital of PLA，Guiyang 550009，Guizhou，China)

Abstract：Many methods to repair perforation of nasal septum， difficult to unified operation， according to the size of the perforation， position， decided to mucosal state specific circumstances. In recent five years， we use single temporal fascia repair， through the clinical observation， a simple and effective， convenient operation， clinical practicability， and is worthy of clinical reference， promotion.

Key words：Monolayer; Temporal fascia; Nasal septum perforation; Repair

鼻中隔穿孔并不多見，常見原因有外傷，理化因素，感染（普通或特殊感染），腫瘤及惡性肉芽腫，還有其他如異物，反復(fù)填塞等，穿孔后往往使患者感覺鼻腔干燥，易結(jié)痂，鼻塞，頭痛，出血，哨鳴音等，在檢查中才發(fā)現(xiàn)，如果無不適，患者無要求也可以不做處理，治療均是以修補穿孔為目的。 最近5年，我們收治15例患者，均采用單層顳筋膜修補，取得較好臨床效果，現(xiàn)介紹如下，供同行參考。

1資料與方法

1.1一般資料15例患者，男7例，女8例； 有外傷史3例，手術(shù)史5例，鼻腔反復(fù)填塞5例，說不清原因2例；20歲以下3例，20~30歲4例，30~40歲5例，40歲以上2例；合并明顯鼻中隔偏曲（或棘突）5例，鼻腔鼻竇均無明顯病變；穿孔形狀圓形6例，橢圓5例，不規(guī)則4例；穿孔直徑小于0.5cm4例，0.5cm~1.ocm6例，1.0cm以上5例；穿孔位于軟骨區(qū)7例，軟骨與篩骨垂直板交接處5例，骨質(zhì)區(qū)（包括篩骨垂直板和犁骨）3例；以鼻出血就診者5例，鼻腔干燥就診者3例，有哨鳴音者2例，鼻腔反復(fù)干痂2例，外傷后復(fù)查2例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。

1.2方法所有手術(shù)均在局麻下完成，①截取顳筋膜，視穿孔大小，必取穿孔直徑3倍以上，將之展開鋪平，晾干備用。②按鼻中隔粘膜下矯正的方法分離一側(cè)鼻中隔粘骨膜，通過穿孔部位再分離對側(cè)粘骨膜，分離要充分，雙方均要上達(dá)鼻頂，下達(dá)鼻底，后方距孔緣1.5~2cm ，前方近中隔軟骨前緣（鼻小柱），有骨質(zhì)偏曲或棘突者予去掉，上頜骨鼻嵴去掉，制作寬闊的移植床，穿孔緣一般均無骨質(zhì)（軟骨），若骨質(zhì)（軟骨）距孔緣過近，則去掉部分骨質(zhì)（軟骨），令距孔緣至少0.5cm粘骨膜圓圈范圍無骨質(zhì)（軟骨），同時去掉孔緣瘢痕帶，令孔緣形成新鮮創(chuàng)面。③充分止血。④將晾干的顳筋膜自鼻中隔切口植入鼻中隔袋，平鋪于移植床上，完全遮蓋穿孔，并令孔緣四周筋膜面積均勻。⑤用可吸收線在距孔緣0.5cm處，上下前后各做一針褥式或紐扣式縫合，(縫合必須同時穿過兩側(cè)的粘骨膜和中間的筋膜)，以固定筋膜。⑥縫合切口，填塞鼻腔（貼近鼻中隔面先鋪明膠海綿，外側(cè)再填凡紗，填塞不宜過緊）。

2結(jié)果

術(shù)后48h取出紗條，保留明膠海綿，1w后見粘膜紅潤，筋膜蒼白，上面少許白色假膜或薄痂；2~3w則見原穿孔邊緣粘膜上皮沿筋膜向心性生長，粘膜圈明顯縮小，筋膜亦呈淡紅色；2~3個月粘膜則完全覆蓋筋膜，與筋膜融為一體。跟蹤觀察6個月~1年，其中1例患者術(shù)后1w清理鼻腔時穿孔完全暴露，未見筋膜（術(shù)中未行筋膜固定），2例患者2w后出現(xiàn)筋膜從一側(cè)移植床收縮，暴露部分穿孔（有1例未行筋膜固定）。其余患者均未再出現(xiàn)穿孔。

3討論

鼻中隔穿孔修補術(shù)的方法很多，很難統(tǒng)一術(shù)式，多根據(jù)其穿孔的大小，部位，粘膜狀態(tài)等具體情況決定。修補小穿孔較易成功，但若修補穿孔直徑大于1cm時修補頗感困難；修補較小穿孔可以選擇鼻中隔減張縫合，下鼻甲帶蒂粘膜瓣，游離中鼻甲黏骨膜瓣修補法[1]，中等穿孔可以選擇鼻中隔鼻底粘膜瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)，旋轉(zhuǎn)鼻中隔軟骨瓣[3]，自體筋膜、骨膜及骨組織瓣[3]，耳屏軟骨骨膜瓣夾層法修補[4]等，大的穿孔一般選擇上唇帶蒂唇牙齦溝粘膜瓣修補法。 但因鼻腔解剖特性，空間狹窄，鼻粘膜組織脆嫩易破裂所以手術(shù)操作難度大，或者手術(shù)損傷重，過程復(fù)雜。導(dǎo)致術(shù)后療效不盡如意。而顳筋膜取材方便，可視穿孔的大小決定取材多少，故可適用于各種大小的穿孔，有報道顳筋膜夾層法修補鼻中隔穿孔取得很好臨床效果[4，5]，實際上采用顳筋膜是取其取材方便，可取較大面積，顳筋膜堅韌，抗感染力強，不易吸收，無排異反應(yīng)等特性。修補僅起一個橋梁支架作用，令邊緣粘膜向心性生長，且與筋膜融合達(dá)到修補之目的。故用雙層筋膜似無必要，且文中雙層筋膜夾層法之目的亦僅是防止筋膜組織皺折，變形，移位等情況[5]（單層筋膜未行固定時確有此現(xiàn)象發(fā)生，如前所述），我們在臨床中試用此法，不易操作，且雙側(cè)筋膜必然取材量大，增加顳部損傷。我們采用單層法，減少患者損傷，簡化過程，令操作簡單易行，且臨床效果非常滿意?？偨Y(jié)該手術(shù)具有很強的可操作性和實用性，顳筋膜截取和分離鼻中隔都是很常規(guī)的操作，無甚難度，其中特別需要注意的幾點是，①顳筋膜要足夠大，其直徑要在穿孔直徑的 3倍左右，鋪平晾干，便于放置操作；②分離鼻中隔黏骨膜要完整，制作的移植床要足夠?qū)挘绕涫谴┛灼聲r，一定要去掉上頜骨鼻棘，保證下方有做夠的粘膜瓣（移植床）；③穿孔緣周邊多已無骨質(zhì)，但若遇骨質(zhì)（軟骨）較多，需去除部分骨質(zhì)，保證孔緣后0.5cm的環(huán)形帶無骨質(zhì)，這樣才能保證兩面黏骨膜與筋膜充分貼靠；④完全去掉穿孔緣的瘢痕帶，形成新鮮創(chuàng)緣，才能使邊緣粘膜上皮沿筋膜向心性生長；⑤充分要止血，若鼻中隔袋內(nèi)有滲血，將很難將筋膜平鋪到位，且可能形成血腫并發(fā)感染令筋膜壞死脫落；⑥固定筋膜很重要，一定要保證每一針都穿過兩側(cè)鼻中隔粘膜和中間的筋膜，這樣可以有效的防治筋膜皺折，變形，移位，回顧前3例失敗病例， 第1例是未行固定而完全脫落，第2例亦未行固定而部分移位，第3例應(yīng)是一側(cè)未完全固定故部分移位，以后總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)后就再未出現(xiàn)類似情況。

所以我們認(rèn)為該手術(shù)簡單易行，操作性強，可適用于各種大小，各個部位的穿孔，成功率高。而且該手術(shù)沒有利用下鼻甲，中鼻甲等做移植體，保持了鼻腔外側(cè)壁，鼻甲及粘膜的正常結(jié)構(gòu)，保持了鼻腔的正常生理功能，所以我們推薦該術(shù)式。

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編輯/孫杰