吉西他濱臨床使用合理性的調(diào)查分析

摘要：目的評(píng)估吉西他濱在臨床應(yīng)用的合理性。方法采用回顧性研究方法，抽取2014年1月我院化療藥物醫(yī)囑，統(tǒng)計(jì)和分析其中吉西他濱的臨床應(yīng)用情況。結(jié)果2014年1月我院使用吉西他濱的腫瘤患者共70例，其中28例存在超適應(yīng)證用藥情況，發(fā)生率為25.7%，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)和指南后發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)囑均合理。吉西他濱國產(chǎn)與進(jìn)口藥品說明書中適應(yīng)證描述不一致。結(jié)論藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)重視藥品安全性、有效性等重要數(shù)據(jù)和結(jié)論的完善及藥品說明書內(nèi)容的修訂。醫(yī)療單位應(yīng)該加強(qiáng)抗腫瘤藥物超說明書應(yīng)用的管理，藥學(xué)部門應(yīng)做好實(shí)時(shí)跟蹤和信息的反饋，更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞：吉西他濱；抗腫瘤；合理用藥；處方點(diǎn)評(píng)

腫瘤化療可以避免手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷，同時(shí)也可以緩解腫瘤患者的不適癥狀、提高生命質(zhì)量，并有效延長腫瘤患者的生存時(shí)間，已成為治療惡性腫瘤的一種基本手段。相比較于抗腫瘤藥物的飛速發(fā)展，在一般的疾病診療與用藥過程中，藥品說明書是判斷用藥行為合理性的最具有法律效力的依據(jù)，但由于藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)及公認(rèn)的指南出臺(tái)的滯后性，無法完全涵蓋藥物的最新治療信息，這就導(dǎo)致藥物會(huì)有很多超說明書用藥（Off label use）的狀況，而抗腫瘤藥物超說明書應(yīng)用的情況尤為突出。此外，部分抗腫瘤藥物進(jìn)口與國產(chǎn)品種的說明書也在存在適應(yīng)癥的差異，如吉西他濱、多西他賽、奧沙利鉑等。為此，我們隨機(jī)抽取2014年1月我院住院腫瘤化療患者的醫(yī)囑信息，以吉西他濱為切入點(diǎn)考察了抗腫瘤藥物在超說明書用法方面的臨床應(yīng)用情況，以期為規(guī)范化藥事管理提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料采用回顧性調(diào)查方法，從藥房管理子系統(tǒng)中查閱2014年1月1日~2月1日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的化療藥物醫(yī)囑，選取其中使用吉西他濱的醫(yī)囑，分析其臨床使用的合理性，是否存在超說明書用藥情況。

1.2評(píng)價(jià)方法以衛(wèi)生部惡性腫瘤診療規(guī)范或治療共識(shí)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南、歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）指南、國際大型臨床試驗(yàn)結(jié)果及循證級(jí)別高的文獻(xiàn)報(bào)道為依據(jù)，判斷吉西他濱臨床使用合理性。與推薦方案一致者為合理；反之，則視為不合理。同時(shí)，以國家食品藥品監(jiān)督管理局核定的說明書為依據(jù)判斷吉西他濱是否存在超說明書用藥。采用兩名臨床藥師進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)。

2結(jié)果

2.1一般情況2014年1月1日~2月1日我院PIVAS接收的化療藥物醫(yī)囑共計(jì)2768份，涉及979例患者。其中使用吉西他濱的患者共計(jì)70例，使用進(jìn)口吉西他濱（健擇 ，0.2g/瓶，Lily France）患者42例，男28例，女14例；年齡30～77歲，平均年齡57.3歲；其中肺癌13例，胰腺癌18例，膽管癌2例，輸卵管癌1例，卵巢癌1例，子宮肉瘤1例，乳腺癌1例，鼻咽癌1例，骨肉瘤1例，肝癌1例，臍尿管惡性腫瘤1例，胸椎惡性腫瘤1例。使用國產(chǎn)吉西他濱（澤菲 ，0.2g/瓶，江蘇豪森藥業(yè)）患者28例，男19例，女9例；年齡31～78歲，平均年齡58.2歲；其中肺癌20例，非霍奇金淋巴瘤3例，盆腔惡性腫瘤1例，乳腺癌1例，惡性淋巴瘤1例，軟組織肉瘤1例。

2.2超說明書用藥發(fā)生率查閱吉西他濱的藥品說明書，發(fā)現(xiàn)該藥品的進(jìn)口與國產(chǎn)品種的適應(yīng)證存在差異。其中，澤菲說明書的適應(yīng)證為中、晚期非小細(xì)胞肺癌。根據(jù)之前的用藥情況可知，20例肺癌患者選用澤菲，與該藥品的適應(yīng)證相符，使用合理。8例其他腫瘤患者選用澤菲為超說明書用藥（發(fā)生率為28.6%）。健擇的藥品說明書中適應(yīng)證為局部晚期或已轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌、局部晚期或已轉(zhuǎn)移的胰腺癌及不能手術(shù)切除、局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。對(duì)健擇的使用情況分析可知，13例肺癌患者、18例胰腺癌患者及1例乳腺癌患者選用健擇與其適應(yīng)證相符，其他10例其他腫瘤患者為超說明書用藥（發(fā)生率為23.8%）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩種藥品的超說明書用藥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3超說明書用藥合理性分析吉西他濱是一種細(xì)胞前體藥物，被細(xì)胞攝入后，轉(zhuǎn)變成吉西他濱二磷酸鹽和吉西他濱三磷酸鹽發(fā)揮細(xì)胞毒作用。吉西他濱主要通過抑制核糖核苷酸還原酶的作用，抑制脫氧核苷三磷酸的形成，從而將細(xì)胞周期阻滯在S期、或G1-S期[1]。吉西他濱具有抗瘤譜廣、作用機(jī)制獨(dú)特、毒性反應(yīng)低、與其他化療藥物無交叉耐藥且毒性反應(yīng)無疊加等特點(diǎn)。臨床上主要用于中、晚期或已轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌和晚期或已轉(zhuǎn)移胰腺癌的治療。吉西他濱對(duì)多種實(shí)體瘤也具有姑息性療效[2，3]。我院根據(jù)中國衛(wèi)生部惡性腫瘤診療規(guī)范或治療共識(shí)、NCCN指南、ESMO指南、國際大型臨床試驗(yàn)結(jié)果等，結(jié)合患者病情、病理結(jié)果綜合診治，合理化療，將頭頸部鱗癌，膽囊膽管癌，肝臟膽管細(xì)胞癌，十二指腸惡性腫瘤，卵巢癌，子宮頸癌，骨惡性腫瘤，皮膚惡性腫瘤，軟組織腫瘤，泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤納入吉西他濱的適應(yīng)證中[4-6]。杜書靜及金永東等將吉西他濱用于惡性淋巴瘤（包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤）治療效果顯著，療效確切[7-11]。原發(fā)性輸卵管惡性腫瘤發(fā)生率較低，一般都繼發(fā)自卵巢或?qū)m體。輸卵管惡性腫瘤及盆腔惡性腫瘤的治療一般參照卵巢癌、子宮頸癌等婦科腫瘤的用藥。查閱電子病歷發(fā)現(xiàn)，我院醫(yī)務(wù)部備案適應(yīng)證以外用法時(shí)，醫(yī)生均在病歷中有記錄呈現(xiàn)，表明與患者有過良好的溝通。因此，結(jié)合病歷查閱和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，我們認(rèn)為吉西他濱在我院的使用基本合理。

3討論

超說明書用藥是臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法，是超范圍用藥。由于臨床試驗(yàn)及相關(guān)疾病指南出臺(tái)具有滯后性，超說明書用藥具有其合理性和必要性，而管理制度的完善和醫(yī)療行為的規(guī)范是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保障[12]。在本次調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)品的適應(yīng)證要窄于進(jìn)口產(chǎn)品的適應(yīng)證，可能由于國產(chǎn)品的價(jià)格要明顯低于進(jìn)口品，存在一定的治療成本低的優(yōu)勢，因此符合進(jìn)口產(chǎn)品適應(yīng)證但超出國產(chǎn)品適應(yīng)證的腫瘤患者被開具國產(chǎn)品醫(yī)囑。從藥品的質(zhì)量和化學(xué)等效角度思考，抗腫瘤藥物的國產(chǎn)品和進(jìn)口品之間的療效和安全性不會(huì)有明顯的差異。我們建議，藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)重視藥品安全性、有效性的再評(píng)價(jià)及藥品說明書內(nèi)容的修訂，以縮小與進(jìn)口產(chǎn)品在適應(yīng)證范圍方面的差距。

我院根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了超說明書用藥管理制度。其中規(guī)定超說明書用藥需臨床副主任醫(yī)師以上提出申請(qǐng)，臨床科主任簽字同意后，向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)備案，同時(shí)提交相關(guān)的權(quán)威資料，包括治療指南、專家共識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等。在醫(yī)務(wù)部備案之外的臨床用法時(shí)，主管醫(yī)生需要與患者有良好的溝通，做好患者知情同意和必要的病歷記錄、患者簽字。由于臨床用藥信息更新迅速，藥劑科臨床藥師須對(duì)超說明書用藥及時(shí)跟蹤分析，并定期匯總超說明書用藥情況，向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部匯報(bào)。醫(yī)務(wù)部定期組織專家分析超說明書用藥的合理性與必要性，以促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用，規(guī)避醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

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