外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的體會

摘要：術(shù)后疼痛不但使患者痛苦，而且使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，延長患者康復(fù)及住院時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)積極的對個(gè)體化、多模式鎮(zhèn)痛手聯(lián)合運(yùn)用到圍手術(shù)期的疼痛問題，幫助患者度過術(shù)后恢復(fù)期。使患者圍手術(shù)期更加舒適滿意，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期；鎮(zhèn)痛

Experience of Peri Operation Period of Analgesia

GAO Dong-yan，ZHANG Fan

(Department of Outpatient ，The People's Liberation Army of 65053 Troops ，Dalian 116113，Liaoning，China)

Abstract：Postoperative pain not only make the pain of the patient， and the increased incidence of postoperative complications， prolong the patient rehabilitation and hospitalization time， medical personnel should be positive for the individual， multimodal analgesia hand with pain problems of peri operation period， recovery period to help patients had postoperative. The patients in peri operation period of more comfortable satisfaction， improve the quality of life.

Key words：Peri operation period; Analgesia

疼痛是人類與生俱來的，最為常見的痛苦之一，也是科患者最難以忍受的癥狀之一。疼痛還會引起內(nèi)分泌反應(yīng)、心肺功能異常、胃腸道影響、凝血機(jī)制異常等多方面的問題[1]。1995年美國疼痛學(xué)會提出：疼痛是等同于血壓、心率、呼吸、體溫的第五大生命體征，應(yīng)予及時(shí)正確的處理。盡管近年來在鎮(zhèn)痛理論、藥物及技術(shù)上有很大的進(jìn)展，但是圍手術(shù)期疼痛特別是術(shù)后疼痛目前仍使許多患者遭受身心的折磨。以下是筆者在多年的臨床工作中的一點(diǎn)體會。

1圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的必要性

筆者在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者甚至醫(yī)護(hù)人員錯誤的認(rèn)為：患者應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨；止痛藥副作用大，能不用就不用；止痛藥用多了會上癮，止痛藥用多了會影響刀口愈合等等。所以，很多患者咬緊牙關(guān)，承受著本不該承受的痛苦。

單就骨科手術(shù)的特點(diǎn)來講，術(shù)后患肢功能鍛煉對于功能恢復(fù)至關(guān)重要。AO組織提出骨折治療的指導(dǎo)原則之一即要求肌肉及骨折鄰近部位關(guān)節(jié)早期、主動、無痛的活動，防止骨折并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但嚴(yán)重的術(shù)后疼痛往往使患者無法完成肢體的活動及功能鍛煉，關(guān)節(jié)肌肉功能廢用，導(dǎo)致軟組織萎縮、骨質(zhì)疏松，使得肌肉與骨骼及筋膜發(fā)生黏連，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。而其他外科手術(shù)后的患者疼痛與否與術(shù)后康復(fù)也是息息相關(guān)的。因此，外科醫(yī)生，特別是骨科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)積極的預(yù)防和處理圍手術(shù)期疼痛，使患者順利度過術(shù)后恢復(fù)期。

2圍手術(shù)期疼痛的非藥物治療

人文關(guān)懷在治療中應(yīng)該放在第一位的位置，與患者進(jìn)行良好溝通并提供信息非常重要，必須讓他們了解自己在整個(gè)治療過程中的角色和責(zé)任。醫(yī)生要用盡量通俗的語言向患者提供必要的信息，教會他們相應(yīng)的知識、鍛煉技巧等。鼓勵患者早期恢復(fù)日?；顒雍突疾抗δ苠憻捯詼p少術(shù)后疼痛。但功能鍛煉應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)、量力而行。

物理治療：冷療法常常被用來減少術(shù)后局部組織腫脹和疼痛，其機(jī)制是通過收縮局部血管和減少神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到抑制局部炎癥反應(yīng)的目的。熱療法可以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛，有助于壞死組織的清除及組織修復(fù)。但術(shù)后初期忌用熱療，因其促進(jìn)血循環(huán)，反而會增加疼痛及創(chuàng)傷組織出血。其它非藥物治療如脈沖式電療、超聲、推拿、針灸等方法亦能有效抑制疼痛，但臨床應(yīng)用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3超前鎮(zhèn)痛

近年來醫(yī)學(xué)上有一種新概念，即超前鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛的理論認(rèn)為，手術(shù)疼痛可以分為兩個(gè)階段：初級階段由手術(shù)切口引起，繼發(fā)階段由創(chuàng)傷組織釋放化學(xué)物質(zhì)和酶引起。超前鎮(zhèn)痛即在術(shù)前對傷害性感受加以阻滯，可以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的。有文獻(xiàn)報(bào)道超前鎮(zhèn)痛較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療不僅更加有效，而且可以減少用藥次數(shù)和劑量，給患者身心都帶來好處，還減少費(fèi)用。超前鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用時(shí)限多為術(shù)前12h，甚至術(shù)前3d內(nèi)。廣義上講，術(shù)前麻醉屬于超前鎮(zhèn)痛的范疇；狹義上講，超前鎮(zhèn)痛概念針對單純術(shù)后鎮(zhèn)痛提出，主要指術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物的使用。

4個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛

1986年，WHO提出了階梯鎮(zhèn)痛療法，彌補(bǔ)了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷。在對疼痛進(jìn)行藥物處理時(shí)，也應(yīng)遵循這一原則，按照疼痛評估的結(jié)果，根據(jù)輕、中、重疼痛不同程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理。疼痛評分≤3，即輕度疼痛，使用NSIADs類藥物、非藥物治療（心理疏導(dǎo)）等；疼痛評分4~6，即中度疼痛，使用NSIADs類藥物+弱阿片類藥物、非藥物治療等；疼痛評分≥7，即重度疼痛，使用NSIADs類藥物+強(qiáng)阿片類藥物/+輔助藥物、非藥物治療等。非藥物治療包括健康教育、物理治療等，輔助藥物包括鎮(zhèn)靜藥、脫水藥、激素、抗抑郁藥等。很多研究[4，5]已經(jīng)證明聯(lián)合運(yùn)用多種鎮(zhèn)痛方法在圍手術(shù)期的積極作用。

不同階段的給藥方式：術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，以提高生活質(zhì)量，更好地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，考慮到藥物對出血的影響，應(yīng)避免使用阿司匹林或類似藥物；術(shù)中鎮(zhèn)痛：由麻醉醫(yī)師承擔(dān)或與臨床醫(yī)師協(xié)商進(jìn)行；術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重，且不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)，術(shù)后即可進(jìn)食者可口服藥物鎮(zhèn)痛，禁食者可選擇靜脈或其它給藥方式。

治療過程中，需反復(fù)評估疼痛程度，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

理想的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛一方面應(yīng)該改善患者術(shù)后功能及提高滿意度，另一方面最大程度避免不良反應(yīng)及并發(fā)癥，二者之間達(dá)到完美的平衡是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。但是多種藥物的聯(lián)合運(yùn)用，也需考慮藥物之間協(xié)同、拮抗的機(jī)制，在臨床使用中應(yīng)予以注意。如果外科醫(yī)生能夠靈活把握這些較先進(jìn)的理論和技術(shù)，就能使患者圍手術(shù)期更加舒適滿意，提高生活質(zhì)量，盡早重返社會。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐建國，主編.疼痛藥物治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2007:264-266，276.

[2]Michael W，Robert F．AO Manual of fracture management internal fixators[M]．AO Publishing，2006，1-3．

[3]Pagnotto M R，Pagnano M W．Multimodal pain management with peripheral nerve blocks for total knee arthroplasty[J]．Instr Course Lect，2012，61：389-395．

[4]Sharma S，Iorio R，Specht L M，et a1．Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty [J]．Clin Orthop Relat Res，2010，468(1)：135-140．

編輯/孫杰