昏迷患者鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

摘要：總結(jié)了80例昏迷患者鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施。通過(guò)對(duì)昏迷鼻飼患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，保證患者的安全護(hù)理，飲食護(hù)理，呼吸道的通暢，嚴(yán)格制定用藥計(jì)劃，保持大小便通暢等護(hù)理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理了鼻飼患者的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，縮短了患者住院時(shí)間，減少了患者住院費(fèi)用，提高了患者滿(mǎn)意度。

關(guān)鍵詞：昏迷；鼻飼；并發(fā)癥；護(hù)理

Prevention and Nursing Care of Complications in Coma Patients with Nasal Feeding

ZHU Fang

(Hubei Institute for Nationalities Affiliated People Hospital，Enshi 445000，Hubei，China)

Abstract：The prevention and nursing measures of 80 cases of coma patients with nasal feeding complications. Through the strict condition of coma patient observation， to ensure the safety of nursing， diet nursing care of patients with respiratory tract， smooth， strict drug development plan， keep stool smooth and nursing measures， timely detection and correct treatment of the patients with nasal feeding complications， reduce the pain of patients， shorten the hospitalization time， reduce the cost of hospitalization patients， improved patient satisfaction.

Key words： Coma; Nasal feeding;Complication; Nursing

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙[1] 。是指機(jī)體對(duì)外界及內(nèi)部刺激的認(rèn)知能力的狀態(tài)出現(xiàn)一過(guò)性或持續(xù)性的障礙。這種障礙造成患者生活自理能力完全喪失，這就需要我們護(hù)理人員主動(dòng)、全面地給予維持機(jī)體生命活動(dòng)所必須的各方面的照顧，才能使機(jī)體逐漸恢復(fù)主動(dòng)的生命活動(dòng)。如果由于我們護(hù)理不當(dāng)，出現(xiàn)肺內(nèi)、泌尿系、皮膚感染等各種并發(fā)癥，不僅會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，甚至還會(huì)危及生命。臨床遇到一些昏迷患者死亡原因常不是致昏迷疾病的本身，往往是由于昏迷后護(hù)理不當(dāng)產(chǎn)生并發(fā)癥而致死亡的。所以昏迷患者的護(hù)理在搶救過(guò)程中，尤其在心肺復(fù)蘇后占有很重要的地位。

1 臨床資料

選擇了2012年1月~12月我科收治的昏迷鼻飼患者80例，年齡40~80歲，平均60.5歲，其中男性45例，女性35例。文化程度高中以上的27例，初中到高中的42例，初中以下的 11例。

2護(hù)理措施

2.1 加強(qiáng)對(duì)昏迷患者的病情觀察

2.1.1 嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)障礙程度的判定是對(duì)昏迷患者病情觀察的基礎(chǔ)。意識(shí)障礙是個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。課題通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行低聲問(wèn)話(huà)或高聲呼喚等語(yǔ)言刺激觀察患者的反應(yīng)，有自主運(yùn)動(dòng)者，屬昏迷前階段，說(shuō)明患者尚屬于嗜睡、或意識(shí)模糊、或昏睡狀態(tài)。如患者對(duì)任何語(yǔ)言刺激毫無(wú)反應(yīng)，且軀體自主運(yùn)動(dòng)消失，可認(rèn)為病情已進(jìn)入昏迷階段[1]。

2.1.2神經(jīng)反射神經(jīng)反射是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)病情及功能狀態(tài)的靈敏而直接的體征。臨床護(hù)理工作中，護(hù)士可。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)對(duì)患者采用壓眶及針刺足心等強(qiáng)刺激觀察患者有無(wú)疼痛或防御反應(yīng)。通過(guò)對(duì)患者神經(jīng)反射的觀察，可以了解意識(shí)障礙的程度和變化。

2.1.3瞳孔變化瞳孔是觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及功能狀態(tài)的窗口。如果患者出現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小，瞳孔散大、意識(shí)障礙迅速加重，提示發(fā)生了腦疝，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備。如患者在接受脫水治療后散大的瞳孔回縮變圓，則提示治療有效。如雙側(cè)瞳孔已經(jīng)等大等圓，對(duì)光反射靈敏，則提示腦水腫已減輕，可減量逐漸停用脫水藥物。

2.1.4 大小便的觀察昏迷患者應(yīng)密切觀察大小便情況。如患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，應(yīng)注意檢查膀胱有無(wú)脹大，是否因尿潴留所致，應(yīng)及時(shí)解除尿潴留，如患者出現(xiàn)大小便失禁，說(shuō)明患者處于深昏迷狀態(tài)，病情危重。

2.2并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.1胃腸道癥狀

2.2.1.1腹瀉腹瀉是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生于胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）開(kāi)始及使用高滲性飲食時(shí)，當(dāng)高滲的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入胃腸道時(shí)，胃腸道將分泌大量水以稀釋溶液的濃度。大量水進(jìn)入胃腸道時(shí)，刺激腸蠕動(dòng)加速，而產(chǎn)生腹瀉。因此，使用接近正常體液滲克分子濃度（300mmol/L）的溶液可減少腹瀉。對(duì)于較高滲克分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂藥物可控制腹瀉。

另外由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉，使用一般止瀉劑往往無(wú)效，嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂食。

EN溶液配制過(guò)程中應(yīng)防止污染。每日配制當(dāng)日量，放置于4℃冰箱內(nèi)存放，容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用，避免人為引起腸道感染。

2.2.1.2惡心、嘔吐惡心、嘔吐常因EN溶液輸注的速度過(guò)快與量過(guò)大引起，易與顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高混淆。可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，溶液溫度保持在40°C左右可減少對(duì)胃腸的刺激。同時(shí)對(duì)因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以緩解癥狀。

2.2.1.3胃潴留重型顱腦損傷均有不同程度缺氧，胃腸道粘膜也出現(xiàn)缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，輸入的營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)。在每次輸注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量＞100ml，提示有胃潴留，需延長(zhǎng)輸注間隔，或行胃負(fù)壓引流?？杉臃竸?dòng)力藥，如嗎丁啉、滅吐靈，促進(jìn)胃排空。

2.2.2代謝并發(fā)癥

2.2.2.1高糖血癥重型顱腦損傷患者的高糖血癥與大量鼻飼高滲糖及顱腦損傷的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[2]。對(duì)葡萄糖不耐性可補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食或口服降糖藥，還可降低輸注速度與溶液濃度。同時(shí)加強(qiáng)血糖和尿糖的監(jiān)測(cè)。護(hù)理中應(yīng)正確掌握血糖、尿糖測(cè)量方法；避免各種影響因素；掌握胰島素靜脈滴入濃度。

2.2.2.2低糖血癥多發(fā)生于長(zhǎng)期鼻飼飲食而突然停止者。因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，突然停止，但未以其他形式加以補(bǔ)充。為避免其發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，或同時(shí)補(bǔ)充其他形式糖。

2.2.2.3高鈉血癥性脫水脫水可由于滲透性腹瀉、糖尿或攝水不足引起。這是潛在的液體與電解質(zhì)問(wèn)題，以及從饑餓態(tài)轉(zhuǎn)入高糖膳食而引起的代謝問(wèn)題，護(hù)理中應(yīng)逐漸增加膳食的濃度與量，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化及尿素氮的水平，嚴(yán)格記錄患者出入量。

2.2.2.4維生素[3]缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用要素飲食應(yīng)注意必需脂肪酸、維生素及微量元素的補(bǔ)充，防止維生素缺乏癥狀發(fā)生。如出現(xiàn)缺鐵性貧血，應(yīng)補(bǔ)充鐵。當(dāng)要素膳中不含維生素K，應(yīng)增加以避免低凝血酶原血癥；不含無(wú)機(jī)鹽的應(yīng)每日加入無(wú)機(jī)鹽混合物8g。

2.3機(jī)械性并發(fā)癥

2.3.1誤吸誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，衰弱、年老或昏迷患者，有食道返流者尤易發(fā)生液體飲食返流，吸入至氣管。由于患者胃腸功能低下，胃腸蠕動(dòng)緩慢，造成胃潴留，或突然增加輸注速度而引起腹脹，發(fā)生嘔吐。要素飲食中的氨基酸pH值較低，對(duì)支氣管粘膜刺激性較強(qiáng)，一旦發(fā)生吸入性肺炎，將比較嚴(yán)重。護(hù)理中應(yīng)抬高床頭30°，病情允許時(shí)可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位30min，密切監(jiān)測(cè)胃潴留量。吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少刺激。如發(fā)生誤吸，患者出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸除氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流，造成嚴(yán)重后果。

2.3.2脫管、堵管脫管多因患者煩躁時(shí)自行拔除或翻身時(shí)不慎脫落。護(hù)理中應(yīng)用細(xì)孔柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全，查明鼻飼管位置，固定于前額。在每次輸注完畢后應(yīng)沖洗鼻飼管，避免堵塞。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理

2.4.1保持皮膚清潔、完整，預(yù)防褥瘡發(fā)生。①保持床單清潔、平整。②定時(shí)1～2h翻身1次。③骨突出部位墊氣圈、海綿墊、電氣褥子，定時(shí)按摩受壓部位。④保持皮膚清潔，每次便后沖洗會(huì)陰，擦浴1～2次/w。

2.4.2保持口腔清潔，預(yù)防口腔并發(fā)癥。進(jìn)行2次/d口腔護(hù)理，動(dòng)作要輕柔，對(duì)張口呼吸患者應(yīng)用濕鹽水紗布敷于口腔部以濕潤(rùn)吸入之空氣 。

2.4.3眼睛的護(hù)理。用生理鹽水洗眼1~2次/d，用抗生素眼藥水及眼膏點(diǎn)涂眼。也可用眼罩覆蓋。

2.5 昏迷患者的康復(fù)護(hù)理應(yīng)該注意早期進(jìn)行康復(fù)治療。這樣不僅可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，縮短康復(fù)期，還可以避免各種廢用綜合征。應(yīng)注意防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和攣縮，2次/d被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體，預(yù)防癱瘓肢體畸形，延緩和減輕肌肉萎縮的發(fā)生，保持肢體功能位置。

3結(jié)論

通過(guò)對(duì)80例昏迷鼻飼患者進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防及采取相應(yīng)的護(hù)理措施，70例患者沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床護(hù)理工作中，對(duì)昏迷患者采取鼻飼并發(fā)癥預(yù)防措施及正確的護(hù)理措施，一定程度上可以減輕了患者的痛苦，縮短患者住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，提高了出院患者滿(mǎn)意度。真正做到臨床護(hù)理工作\"以患者為中心\"。

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編輯/王海靜