肺部磨玻璃密度影的CT研究進展

肺內磨玻璃密度影(ground-glass opacity， GGO)是指CT圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，但其內的支氣管血管束仍可顯示，見于各種炎癥、水腫、纖維化及腫瘤等病變，此征象為非特異性的一種CT表現(xiàn)，產生因素相對復雜[1]，及時發(fā)現(xiàn)并診斷對臨床正確處理及預后的判斷有重要意義。本文就近年來對肺部磨玻璃密度影的CT研究現(xiàn)狀予以綜述，以提高對該影像的認識。

1肺內磨玻璃影的定義和CT檢查技術要求

1993 年， Remy-Jardin 等[2]和 Engeler 等先后提出肺磨玻璃樣陰影(ground- glass opacity， GGO) 的概念及其診斷意義。1996 年美國專業(yè)詞匯命名委員會將毛玻璃樣陰影密度定義為: 在高分辨率CT呈致密模糊陰影，依稀可見支氣管或肺血管結構。由于肺結構識別毛玻璃的密度仍然是以主觀對肺衰減值為基礎，缺乏客觀指標，因此，CT檢查的須嚴格標準化技術參數(shù)，從而使病變顯示可靠、可重復進行，避免發(fā)生漏診、誤診。通常，CT檢查管電流約200~400mA，低的管電流可產生過量的噪音，從而不能顯示GGO。林文輝等[3]同時用 200mA和20mA 管電流對10 例 GGO患者同時進行檢查， 其中用低劑量檢查的2例患者發(fā)生漏診。Li等研究發(fā)現(xiàn)，使用低劑量對胸部行CT檢查而發(fā)生漏診的肺癌中， NGGO約占69%。管電壓范圍在120～140 kV， 矩陣 512×512， 掃描層約1.0～1.5mm， 如果掃描層加厚，由于部分容積效應的發(fā)生，可引起假性GGO或GGO漏診。掃描時間應限制在1秒內，并且在屏氣時進行掃描。根據(jù)氣管情況，行CT掃描可以確定患者處于吸氣或呼氣位，呼氣位氣管為新月形或扁平狀，吸氣時氣管形態(tài)為圓形。觀察時， 掃描窗寬約為1 500～2000 HU， 窗高 500～700 HU[4]。采用相應的技術要求是為了排除假性肺磨玻璃密度樣表現(xiàn)。當使用常規(guī)CT掃描，低密度結節(jié)體積效應可以表示為磨玻璃陰影密度樣表現(xiàn)。當不完整的掃描，正常肺組織可以表示為磨玻璃陰影密度，特別是在實體明顯的吸氣階段，在俯臥位被消除。肺磨玻璃密度發(fā)生限制是由周圍正常組織對比確診。確定難度較大的磨玻璃陰影密度有：彌漫性、肺氣腫病變，這時在肺的周邊部位觀察到正常情況下不顯現(xiàn)的支氣管末端分支有助于對病變的確定[5.6]。

2GGO 的CT分類及相關疾病

按照病灶的分布范圍，GGO被分為彌漫性以及局限性兩大類。

2.1彌漫性GGO對于彌漫性GGO而言，其CT上呈肺野內彌漫分布，淡薄，略高的密度影，邊界模糊。一般會在肺水腫、過敏性肺炎、皮肌炎、肺泡蛋白沉著癥、放射性肺炎、風濕性關節(jié)炎等疾病的早期階段出現(xiàn)，也能夠看到肺出血以及肺炎的消散期出現(xiàn)。

2.2局限性GGO所謂的局限性GGO，就是指病變范圍相對局限的磨玻璃密度影。根據(jù)CT上局限性GGO內有無實性組織成分為依據(jù)，可以將局限性GGO分成兩型，一種為單純型GGO，另一種為混合型GGO。前者對于單純型而言，整個病灶密度相對淺淡，在其內會觀察到血管或者是支氣管壁，而對于完全無實性組織成分，則只能在肺窗下可見；后者在病灶內部能夠觀察部分實性組織，相應部分血管被明顯的遮蓋，能夠在縱隔窗下觀察到實性病變。局限性磨玻璃樣密度影同時也是非特異性的CT表現(xiàn)的一種，最近幾年以來的眾多臨床研究表明，局限性磨玻璃樣密度影在多種疾病也存在，譬如說局限性肺出血、多種炎癥、局限性間質纖維化以及腫瘤性病變等?，F(xiàn)階段研究相對比較廣泛的是為腫瘤性病變，主要有細支氣管肺泡癌、肺腺癌、非典型性腺瘤樣增生(AAH)等。

3肺內磨玻璃影形成的病理機制及病因

3.1彌漫性GGO肺內彌漫磨玻璃影可以是肺間質性組織病變的影像征，也可是由于氣室充實性疾病的影像征，或通氣血流障礙性疾病所致。

在間質性肺病質的變化中，主要體現(xiàn)在磨玻璃陰影密度的病理基礎中，由各種原因造成的炎性細胞浸潤，間質水腫，伴或不伴肺泡滲出、巨噬細胞聚集，從而減少了肺泡內氣體含量。肺部表現(xiàn)出彌漫性磨玻璃陰影密度的間質性炎癥，如特發(fā)性間質性肺炎，卡氏肺囊蟲肺炎，肺膠原血管疾病的早期和時間活躍期，外源性過敏性肺炎等。以豐富的氣室為主的病變，磨玻璃陰影密度形成的病理基礎，是病理組織肺泡內氣體泄漏的替代，在肺泡病變早期、吸收階段發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為彌漫性肺磨玻璃陰影，肺泡的部分病變以及某些傳染病，如實質性肺水腫、甲流、彌漫肺泡出血、肺泡蛋白沉著癥等。亦有文獻報道，以通氣灌注障礙性疾病，反映了增加肺部血液流量，動靜脈血管病變腫大。隨著疾病的轉歸或進展，磨玻璃陰影密度可以完全消失，或為網(wǎng)狀發(fā)展、蜂窩狀陰影等，其病理基礎也發(fā)生相應的改變。

以肺內彌漫性GGO的病因為基礎進行說明，造成肺內 GGO 的病因比較復雜，Collins 等報道， 共有 19 種疾病可造成 CT 上的 GGO。部分具有特發(fā)性，如結節(jié)病，間質性肺炎特發(fā)等；與免疫功能受損相關的病變，如卡氏肺囊蟲肺炎，肺膠原血管疾病、某些彌漫性肺泡出血性疾病等；部分與流行病學有關的疾病，如甲流，非典等；吸入粉塵有關的疾病，涉及有機粉塵的吸入相關性疾病，如外源性過敏性肺炎。無機粉塵吸入相關性疾病，如肺泡蛋白沉著癥等。局部病變繼發(fā)于其它疾病，如機會性感染，肺膠原血管疾病，實質性肺水腫，某些肺出血性病變的疾病。相關文獻報道，外源性過敏性肺炎在正常人群中是最常見的彌漫性毛玻璃陰影的病因。

3.2局限性GGO可由多種病變引起，包括炎癥性病變、肺腺癌、腺瘤樣非典型增生等。相關文獻研究報道， fGGO 發(fā)生癌變的病理基礎為腫瘤細胞沿肺泡間隔生長， 肺泡壁加厚， 但肺泡腔未完全閉塞， 內可有少量黏液或脫落的腫瘤細胞( 伏壁式生長)， 而GGO 中的實性成分主要由纖維化或塌陷的肺泡結構引起。Yang等做的一項研究， 59 例小腺癌(小于 2cm)A型17例，GGO 占(91.7±17.6)；B型14例，GGO占(52.2±29.5);C型 24例，GGO占(20.2±24.4)；D型4例， 不伴有 GGO，該研究顯示伴有 GGO 的全部為細支氣管肺泡癌。

4肺內磨玻璃影的CT分布、形態(tài)特征及伴隨征象對診斷和鑒別診斷的價值

磨玻璃密度是一種非特異性征象，對它的診斷和鑒別診斷需要結合磨玻璃密度的分布特點，伴隨征象和臨床資料綜合考慮。對磨玻璃密度的分布、形態(tài)作詳細的分析，有助于縮小擬診范圍并對確定磨玻璃密度的性質提供線索。

彌漫性 GGO多為各種肺炎等良性病變，如全肺彌漫分布：表現(xiàn)為全肺彌漫分布的磨玻璃影，常見于卡氏肺囊蟲肺炎、外源性過敏性肺炎及彌漫性肺泡出血性病變，常呈大片狀或地圖狀改變。中央肺區(qū)分布：肺內彌漫磨玻璃影主要累及中央肺區(qū)者最多見于實質性肺水腫患者，呈斑片狀或蝶翼狀改變。國內外文獻報道，中央肺區(qū)分布的蝶翼狀磨玻璃影伴實變影，是實質性肺水腫典型CT表現(xiàn)。在部分卡氏肺囊蟲肺炎及彌漫性肺泡出血性疾病，磨玻璃影亦可呈中央肺區(qū)蝶翼狀分布。周圍肺區(qū)分布：肺內彌漫磨玻璃影主要累及周圍肺區(qū)者常見于特發(fā)性間質性肺炎、肺膠原血管病及甲流患者，磨玻璃影呈斑片狀、大片狀或地圖狀。隨機分布：肺部呈彌漫性毛玻璃樣陰影密度隨機分布在肺泡蛋白沉積癥患者，發(fā)生地圖狀，斑片狀改變，在外源性過敏性以及非特異性間質性肺炎，彌漫性肺泡出血、腦實質肺水腫中也可發(fā)現(xiàn)。Inoue，D等研究發(fā)現(xiàn)[8]，HRCT的肺泡蛋白沉積癥征象為：雙肺斑片狀陰影彌漫分布，磨玻璃陰影密度，與正常肺組織分界清晰，發(fā)生\"地圖樣\"改變；磨玻璃陰影密度可伴間隔增厚，呈多邊形狀，界限清楚，呈鵝卵石狀的外形，被稱為\"鋪路石征象\"；大片狀混濁，見于\"支氣管氣像\"。

局限性 GGO 良惡性鑒別較困難， 主要有以下幾個方面:①磨玻璃陰影密度影呈球形或結節(jié)狀， 多考慮惡性。局限性肺炎也可呈磨玻璃陰影密度， 但其CT上呈邊緣模糊， 無明確邊界范圍可尋。 肺癌的磨玻璃陰影密度影，邊緣呈現(xiàn)出模糊不清的征象， 但范圍仍可見，發(fā)生結節(jié)樣改變；②磨玻璃陰影密度影伴毛刺分葉征時，多發(fā)生惡性改變。細支氣管肺泡癌多伴毛刺征象，多見于有結節(jié)影的肺部腺癌中；良性的肺部病變中大部分不伴分葉毛刺征；③細支氣管肺泡癌發(fā)生的磨玻璃陰影密度影內可見支氣管氣象。④目前研究表明: 表現(xiàn)為磨玻璃陰影密度影的典型特征是腫瘤倍增時間長， Hasegawa的統(tǒng)計，表現(xiàn)為磨玻璃陰影密度影的倍增時間為(813±375)d， 表現(xiàn)為結節(jié)影的腺癌的倍增 時間為(149±125)d，應特別注意；⑤定期密切隨訪也是鑒別良惡性病變的有效方法。炎癥等一般在隨訪的最初 3～6個月內能夠隨著時間消失， 若磨玻璃陰影密度在隨訪的時間內，發(fā)生加大、密度上升、發(fā)生實質性改變提示有發(fā)生惡性病變的可能。但是即使磨玻璃陰影密度病變長期隨訪保持穩(wěn)定，也不能除外惡性可能[9]。

伴隨征象對于鑒別診斷顯得極為重要。如外傷所致肺出血常伴有胸腔積液、肋骨骨折、皮下積氣等征象;膠原血管性肺病、特發(fā)性肺間質纖維化等常伴有小葉間隔增厚、蜂窩肺及牽拉性支氣管擴張等改變。轉移性肺癌可伴有小葉間隔\"串珠樣\"增厚、肺門縱隔淋巴結腫大、肋骨破壞等。心功能不全所致肺水腫可伴有心影增大或心包積液等征象[10]。

綜上所述，診斷具有磨玻璃陰影密度表現(xiàn)的疾病時需要與其他的影像學表現(xiàn)相結合，特別需要與臨床資料密切結合，在對臨床資料和影像資料進行全面系統(tǒng)地分析之后即能對磨玻璃陰影密度作出正確的診斷及評價。

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