泌尿外科體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)安全管理的實(shí)踐

摘要：為了保障泌尿外科患者實(shí)施體外沖擊波碎石術(shù)的安全，我科制定了規(guī)范化的體外沖擊波碎石術(shù)操作流程，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行管理，對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)提出相應(yīng)管理重點(diǎn)，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。這些安全管理措施，使得體外沖擊波碎石室?？谱o(hù)理人員能明了操作流程，熟知工作重點(diǎn)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障了體外沖擊波碎石患者的安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：泌尿系結(jié)石；體外沖擊波碎石（ESWL）；安全管理

體外沖擊波碎石被公認(rèn)為泌尿系結(jié)石的首選療法，是泌尿系結(jié)石常見(jiàn)的微創(chuàng)治療手段，但是也存在潛在風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患。2008年WHO建立的世界患者安全聯(lián)盟已將安全手術(shù)問(wèn)題鎖定為全球患者安全的第二大挑戰(zhàn)[1]。為了確保體外沖擊波碎石患者的安全，我院參考《泌尿外科學(xué)》及《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》，制定了體外沖擊波碎石室管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范和碎石術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)的流程，并由碎石室副主任護(hù)師、泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)、泌尿外科主任監(jiān)督檢查碎石術(shù)的質(zhì)量與安全。2011年7月~2013年12月，對(duì)452例泌尿系結(jié)石患者行體外沖擊波碎石術(shù)，對(duì)患者碎石術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年7月~2013年12月，在我院泌尿外科就診住院治療的輸尿管結(jié)石患者452例，年齡11~86歲，平均47.5歲。結(jié)石大小1.9×2cm~0.36×0.5cm，全部病例均經(jīng)B超，KUB平片和IVP或泌尿系CT檢查確診。其中輸尿管上段結(jié)石175例，中段結(jié)石184例，末端結(jié)石94例。主要癥狀為：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和血尿、觸痛和叩擊痛。初發(fā)277例，復(fù)發(fā)175例。嚴(yán)格掌握納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1成立體外沖擊波碎石室安全管理質(zhì)控小組我院根據(jù)體外沖擊波碎石室管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，組成由體外沖擊波碎石專科護(hù)士副主任護(hù)師、泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)、泌尿外外科主任監(jiān)督檢查安全管理小組，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)的安全。

1.2.2制定體外沖擊波碎石室安全管理制度為了保障泌尿外科患者實(shí)施體外沖擊波碎石術(shù)的安全，質(zhì)控小組制定了一系列體外沖擊波碎石室安全管理措施：①體外沖擊波碎石工作場(chǎng)所安全管理制度；②碎石室消毒隔離制度；③體外沖擊波碎石機(jī)管理制度；④碎石的標(biāo)準(zhǔn)操作流程；⑤患者安全核查制度；⑥患者碎石的記錄及資料保管制度；⑦碎石術(shù)后患者隨訪工作制度；⑧專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)制度；⑨各種應(yīng)急預(yù)案。安全管理質(zhì)控小組定期與不定期進(jìn)行考核。

1.2.3加強(qiáng)過(guò)程管理

1.2.3.1體外沖擊波碎石術(shù)前管理實(shí)施體外沖擊波碎石術(shù)前按照安全核查流程檢查碎石方案、碎石機(jī)的情況、碎石工作場(chǎng)所、患者情況（包括患者基本信息、血壓、血尿常規(guī)、凝血機(jī)制、腎功能、血糖、胸片、心電圖、KUB平片、CT片，確認(rèn)碎石部位及術(shù)前個(gè)人準(zhǔn)備等）、與患者簽訂知情同意書(shū)等，并做好術(shù)前評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案。

1.2.3.2體外沖擊波碎石術(shù)中管理在碎石過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄治療、護(hù)理措施，并做好應(yīng)急處置。

1.2.3.3體外沖擊波碎石術(shù)后管理體外沖擊波碎石治療效果的好壞，是否產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，除與碎石機(jī)類型、性能等因素有關(guān)外，還與碎石過(guò)程中安全管理程序執(zhí)行的好壞及處理并發(fā)癥的能力有關(guān)，只有在每個(gè)環(huán)節(jié)不放松安全管理，才能保證碎石治療護(hù)理的成功。

體外沖擊波碎石治療后的管理包括：①觀察治療后尿液顏色及碎石沉渣。治療后幾乎都出現(xiàn)輕度血尿，呈淡紅色，1~3d消失，如果出現(xiàn)深紅色血尿及血尿時(shí)間較長(zhǎng)，及時(shí)給與止血處理；②收集碎石并對(duì)結(jié)石進(jìn)行成分分析，為患者提供針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，以預(yù)防結(jié)石再次復(fù)發(fā)。對(duì)尿酸結(jié)石患者：忌食動(dòng)物內(nèi)臟和飲酒，少食花菜、蘑菇。對(duì)草酸鈣結(jié)石患者：忌食菠菜、韭菜、香菜、竹筍、各種干果和酒類。對(duì)磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石患者：控制尿路感染，服用食醋，酸化尿液。對(duì)磷酸鈣結(jié)石患者：忌食南瓜子、濃茶，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；③利尿:利尿是碎石后排石的重要措施，如果尿液不足，大量碎石積聚在腎臟或輸尿管內(nèi)是十分危險(xiǎn)的，容易引起感染擴(kuò)散，造成敗血癥。給予患者飲水2~3L/d，可給予靜脈補(bǔ)液1500~2000ml/d。必要時(shí)給予利尿藥；④解痙、松弛擴(kuò)張輸尿管平滑肌，避免因尿道痙攣發(fā)生腎絞痛及排石困難；⑤體位引流：一般結(jié)石宜于適當(dāng)活動(dòng)，有利于排石，但碎石當(dāng)天避免過(guò)度活動(dòng)，以免引起碎石迅速排出堆積在局部輸尿管引起石街的形成，阻塞輸尿管；⑥適當(dāng)使用抗生素抗感染。治療10d后復(fù)查KUB平片，了解結(jié)石排出情況。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)血尿、感染等并發(fā)癥的觀察和管理。

2結(jié)果

452例體外沖擊波碎石患者有348例痊愈，治愈率77%?；颊呓Y(jié)石排出體外，KUB平片上結(jié)石影像消失；無(wú)尿頻、尿急、血尿及叩痛；另86例有效，有效率19%?；颊呓Y(jié)石部分排出，結(jié)石影像存在或向下移位。19例無(wú)效，無(wú)效率4%%。

3討論

3.1規(guī)范化體外沖擊波碎石術(shù)安全管理的重要性今天體外沖擊波碎石技術(shù)仍然在不斷發(fā)展、完善中，在以往碎石技術(shù)運(yùn)用中存在濫用傾向：有時(shí)將診斷不明確或沒(méi)有碎石指征的尿路結(jié)石進(jìn)行碎石治療，甚至將有碎石禁忌證的尿路結(jié)石也進(jìn)行碎石而使體外碎石的并發(fā)癥明顯增加。雖然80%以上尿石癥可通過(guò)ESWL治療[2]，不小心謹(jǐn)慎的使用沖擊波也可引起嚴(yán)重?fù)p傷和出現(xiàn)安全事故。

我國(guó)碎石1985年首臺(tái)碎石機(jī)臨床治療腎結(jié)石成功，雖然起步較晚，但發(fā)展很快，使得國(guó)產(chǎn)碎石機(jī)良莠不齊，加上對(duì)體外沖擊波碎石適應(yīng)癥禁忌癥把握不準(zhǔn)確，有些患者腎功能不良、結(jié)石以下尿路存在狹窄、梗阻，結(jié)石即使粉碎也難以排出[3]。1990年10月國(guó)家頒布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)\"體外沖擊波碎石機(jī)通用技術(shù)條件\"（稱為YY0001-90），規(guī)范了技術(shù)、安全要求，使我國(guó)碎石機(jī)生產(chǎn)走上健康發(fā)展的道路。

近年來(lái)手術(shù)安全受到國(guó)際國(guó)內(nèi)醫(yī)療部門的重視，重視各環(huán)節(jié)安全管理，保證患者安全，提高體外沖擊波碎石技術(shù)安全管理質(zhì)量。

3.2重視術(shù)前對(duì)患者狀況術(shù)前評(píng)估和做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前整體狀況對(duì)碎石治療安全成功十分重要，解除患者普遍存在害怕、擔(dān)憂等恐懼心理，碎石前與患者進(jìn)行充分的心理溝通，有利于沖擊波和X線穿透，避免影響結(jié)石定位和碎石效果，避免腸道損傷。

3.3術(shù)中安全管理尤為重要ESWL過(guò)程中，要觀察患者的反應(yīng)及生命體征，患者出現(xiàn)不適要及時(shí)查找原因并及時(shí)處理。碎石電壓應(yīng)偏低，嚴(yán)格控制沖擊次數(shù)，一般應(yīng)低于2500次，頻率不宜過(guò)快，減少損傷。

3.4術(shù)后安全不容放松術(shù)后病情觀察：ESWL治療后，腎及輸尿管組織可以發(fā)生微小出血及水腫，部分未排盡的結(jié)石殘余顆?？梢哉T發(fā)梗阻，因此術(shù)病情觀察、并發(fā)癥處理、給予用藥指導(dǎo)，有利于松弛輸尿管平滑肌的作用，給予飲水指導(dǎo)便于排石。根據(jù)結(jié)石成分進(jìn)行針對(duì)性的飲食指導(dǎo)有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

近年來(lái)，衛(wèi)生部在深入開(kāi)展醫(yī)院改革的各項(xiàng)活動(dòng)中，始終將患者的安全放在首位，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，確保護(hù)理安全，才能為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[4]。體外沖擊波碎石機(jī)被譽(yù)為當(dāng)代三大醫(yī)療技術(shù)（CT、MRI、ESWL），這項(xiàng)技術(shù)徹底改變了泌尿系結(jié)石主要依靠傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的方法，是尿路結(jié)石治療上的革命[5]。今天，這項(xiàng)技術(shù)仍然在不斷發(fā)展、完善過(guò)程中，因此，作為體外沖擊波碎石室?？谱o(hù)士，必須本著高度為患者負(fù)責(zé)的精神，真正為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高了臨床護(hù)理效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵紅玉，湯磊雯，葉志紅.急診手術(shù)管理實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2013，3（48）:235.

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版，2004：786.

[3]吳開(kāi)俊，李遜，梁志雄.輸尿管結(jié)石的處理[J].中華泌尿外科雜志，2005，12（30）：163.

[4]張密香，賈紅英.SHEL事故分析法在院前急救護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，9(28):68.

[5]韓見(jiàn)知，吳開(kāi)俊.體外沖擊波碎石技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:11.

編輯/哈濤