影像學(xué)檢查對小卒中患者預(yù)后的預(yù)測價值

摘要：小卒中癥狀輕微、快速恢復(fù)且不易致殘，但復(fù)發(fā)和致殘的風(fēng)險較高。早期篩查預(yù)后不良的小卒中患者并予以合適的治療，可減少卒中復(fù)發(fā)并改善預(yù)后。目前一些腦部影像學(xué)特征可以用來預(yù)測小卒中患者的預(yù)后，本文就小卒中患者影像學(xué)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：小卒中；影像學(xué)；預(yù)后；預(yù)測指標(biāo)

卒中患者中，有一部分癥狀輕微短暫，稱為小卒中患者。雖癥狀輕微、快速恢復(fù)和不易致殘，但屬于復(fù)發(fā)高危人群，不進行積極有效的治療將對預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響，因此早期預(yù)測小卒中患者的預(yù)后具有重大意義。

1小卒中的定義

1970年P(guān)erdue提出\"小卒中\(zhòng)"的概念，強調(diào)小卒中患者在病情達到最高峰時僅表現(xiàn)為輕微穩(wěn)定的神經(jīng)功能損害。自小卒中的概念提出以來，定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，但大都強調(diào)其輕微穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)和不致殘性。美國國立神經(jīng)病和卒中研究所提出了5種定義：A:在意識清楚的前提下，NIHSS評分的每一項≤1；B：表現(xiàn)為腔隙綜合征；C：伴或者不伴感覺缺失的運動障礙；D：除外失語、忽略和意識障礙，NIHSS評分≤9；E：NIHSS評分≤9。2010年，F(xiàn)ischer將上述5種定義和\"NIHSS評分≤3\"進行比較，發(fā)現(xiàn)可以更好地定義小卒中患者的是：基線NIHSS評分≤3。

2小卒中對患者預(yù)后的影響

作為最常見的卒中類型，小卒中神經(jīng)功能輕度受損、快速恢復(fù)且不易致殘，但患者短期內(nèi)有很高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

研究表明，在TIA或小卒中90d內(nèi)發(fā)生的卒中復(fù)發(fā)事件中有4％~5％出現(xiàn)在發(fā)病的前48h以內(nèi)，TIA或小卒中后1w內(nèi)發(fā)生新卒中的風(fēng)險是8％~12％[1]。小卒中患者大多會經(jīng)歷癥狀體征的進展和一次致殘性卒中[2]。而且小卒中的病情進展會嚴重損害患者的認知功能，導(dǎo)致癡呆[3]。此外小卒中還會引起情緒障礙，在一項隨訪中發(fā)現(xiàn)，41％的小卒中患者出現(xiàn)了抑郁。

有研究發(fā)現(xiàn)在TIA和小卒中早期采取積極治療可顯著降低患者的住院時間、住院花銷和6月內(nèi)致殘率。很多指南建議TIA及小卒中患者在發(fā)病24h內(nèi)接受詳細的病情評估。

3影像學(xué)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究進展

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已可在小卒中患者發(fā)病早期根據(jù)影像學(xué)特征篩查出卒中復(fù)發(fā)和致殘的高?；颊撸挛膶π∽渲谢颊哂跋駥W(xué)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究進展詳述。

3.1腦的結(jié)構(gòu)影像學(xué)MRI檢查對評估小卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險和預(yù)后有重大意義。Samson Y[4]等認為在TIA和小卒中的超早期行MRI檢查可以對卒中復(fù)發(fā)和致殘風(fēng)險進行分層分析，DWI相顯示的梗死可以預(yù)測短期內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險增高2~15倍。另有研究表明，小卒中患者基線MRI檢查發(fā)現(xiàn)新舊不一的病灶提示更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險[5]。Kang D W[6]等認為早期行DWI檢查的結(jié)果和小卒中患者的病因分型有關(guān)，根據(jù)病灶的分布特點早期確定患者的病因分型，可以更好地指導(dǎo)醫(yī)師進行有針對性的治療，有助于預(yù)測患者的預(yù)后。

隨著PWI技術(shù)的發(fā)展，DWI結(jié)合PWI在臨床中的應(yīng)用越來越多。研究表明，DWI-PWI的不匹配可以導(dǎo)致小卒中患者梗死灶的增長以及臨床癥狀的惡化，預(yù)測預(yù)后不良，對這類患者及早行再灌注會有所獲益[7]。Negar Asdaghi等[8]的研究顯示，基線DWI相病灶的體積較大和PWI相灌注不足都預(yù)示小卒中患者的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。Simerpreet Bal[9]等的研究顯示在TOAST分型中屬于不明原因型的小卒中患者在DWI相常顯示無癥狀性復(fù)發(fā)病灶，這一征象可以作為病情活動性的標(biāo)志，并預(yù)測不良預(yù)后。另有研究表明，其他的MRI檢查結(jié)果如白質(zhì)病變、微出血、主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊也可預(yù)測患者的預(yù)后不良。

3.2腦的血管影像學(xué)研究表明，存在顱內(nèi)外動脈狹窄的小卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯增高。Coutts S B的研究發(fā)現(xiàn)進展性的癥狀、CT上的急性缺血灶和顱內(nèi)外狹窄程度≥50％、DWI檢查顯示病灶都能夠預(yù)測卒中復(fù)發(fā)。他還指出，CTA顯示的顱內(nèi)動脈閉塞是小卒中患者預(yù)后較差的獨立預(yù)測因素，CTA所見的顱內(nèi)外動脈閉塞可預(yù)測小卒中患者7d和90d的卒中復(fù)發(fā)和殘疾風(fēng)險[10]。Sharon N[11]等發(fā)現(xiàn)，超過10％的TIA和小卒中患者CTA顯示大血管閉塞，這種閉塞可以預(yù)測患者神經(jīng)功能的下降。大動脈閉塞可以獨立地預(yù)測mRS評分的增長，是預(yù)后不良（mRS≥3）的預(yù)測因子。Coutts SB等[12]認為，合并顱內(nèi)動脈閉塞的小卒中患者預(yù)后較差的原因是卒中復(fù)發(fā)和病情惡化。

3.3結(jié)構(gòu)影像學(xué)和血管影像學(xué)結(jié)合Joon-Tae Kim[13]等發(fā)現(xiàn)合并分水嶺梗死梗死和基底動脈狹窄的小卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險高。Coutts S B等[14]研究發(fā)現(xiàn)與DWI陽性無血管狹窄的患者相比，DWI陽性合并血管狹窄的患者在90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)和致殘的概率均增加。Moustafa R R等[15]發(fā)現(xiàn)MRI上顯示分水嶺梗死的小卒中患者都存在50％~99％的顱內(nèi)外動脈狹窄，對斑塊行PET檢查，發(fā)現(xiàn)斑塊的炎癥活動性明顯增高，行TCD檢查發(fā)現(xiàn)微栓子信號，他認為表現(xiàn)為分水嶺梗死的小卒中患者可能機制為低灌注合并不穩(wěn)定斑塊的微栓子脫落造成的動脈-動脈栓塞，可預(yù)測患者預(yù)后不佳。Caplan L R等[16]認為，MRI顯示皮層多發(fā)梗死的小卒中患者顱內(nèi)外血管中往往有不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊，微栓子脫落導(dǎo)致皮層多發(fā)梗死，因此皮層多發(fā)梗死的小卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。

綜上，小卒中看似癥狀輕微，但有一部分患者屬于復(fù)發(fā)、致殘高危人群，不積極治療會引起嚴重的后果。因此應(yīng)盡早依據(jù)影像學(xué)檢查篩查出預(yù)后不良的小卒中患者，采取積極有效的治療。

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編輯/孫杰