抗心律失常藥物診療進(jìn)展

摘要：近年來由于射頻消融術(shù)和植入型自動復(fù)律除顫器(ICD)廣泛用于臨床，抗心律失常藥物在心律失常治療中的重要性有所下降，應(yīng)用范圍也在逐漸縮小。但不可否認(rèn)的是，抗心律失常藥物治療仍然是目前最基本的治療方式[1]。近年來，其臨床應(yīng)用與研究取得了顯著的進(jìn)展?，F(xiàn)對抗心律失常藥物的臨床診療進(jìn)展綜述如下。

關(guān)鍵詞：抗心律失常藥物;心律失常;臨床治療

1抗心律失常藥物的分類

1.1I類藥阻斷快速鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ga2+通透性，延長復(fù)極過程，降低自律性，減慢傳導(dǎo)性，根據(jù)鈉通道阻滯藥的作用長度，此類藥又可分為三個亞類:Ia類鈉通道阻滯中等速度，延長動作電位時程，如奎尼丁、普魯卡因胺；Ib類鈉通道阻滯快速，縮短動作電位時程，如美西律、利多卡因、苯妥英鈉；Ic鈉通道阻滯速度緩慢，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時程，如氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪等[2]。

1.2II類藥阻斷β腎上腺素能受體，如普萘洛爾、美托洛爾、索他洛爾等，抑制兒茶酚胺的作用，可減慢傳導(dǎo)阻滯起搏點的腎上腺素能作用，主要用于治療高血壓、心絞痛、心律失常，治療慢性充血性心力衰竭等[3]。

1.3 III類藥阻斷鉀通道與延長復(fù)極，如胺碘酮、索他洛爾。根據(jù)近年的研究，Ⅲ類抗心律失常藥物還有兩種分類方法：根據(jù)阻滯鉀電流類型不同和藥物研發(fā)和臨床使用的先后順序進(jìn)行分類。

1.3.1根據(jù)阻止不同類型的鉀電流分為：①簡單型IKR阻滯劑，具有代表性的藥物為almokalant、索他洛爾等； ②簡單型IKS通道阻斷劑，代表性化合物有苯乙烯-丙烯酸二氮的化合物（L-768673）、Chmmano1293B、HMR-1556等；③復(fù)合ⅲ類抗心律失常藥物，這些藥物對等離子通道的阻斷作用不同，可分為4類：a無鈣阻斷作用類，如tedisamil；b鈣通道阻滯作用類，如azimilide、胺碘酮、CPU-86017、BRL-32872等；cβ受體阻滯劑類，如索他洛爾、胺碘酮CPU-86017等；dα受體阻滯劑類，如CPU-86017、胺碘酮等。

1.3.2根據(jù)藥物臨床使用和研發(fā)的先后順序分類: ①一代Ⅲ類抗心律失常藥物：以胺碘酮和索他洛爾為代表；②二代Ⅲ類抗心律失常藥物：以ibutilide以及dofetilide為代表；③第3代Ⅲ類抗心律失常藥物：以azimilide、tedisamil為代表。這類藥物可同時阻滯IKr和IKs，并且同時對其他通道如ICa、INa也可產(chǎn)生作用，在發(fā)揮抗心律失常作用時，其致心律失常作用卻低于其他抗心律失常藥物[4]。

1.4 IV類藥阻斷慢鈣通道，如維拉帕米、地爾硫卓，這類藥可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性，減慢傳導(dǎo)，主要用于室上性快速心律失常，可有效地控制早期房顫的心率，慢性房顫可用鈣拮抗劑配合地高辛控制心律，另外鈣拮抗劑對心肌缺血有防治作用可試用于再灌注損傷造成的嚴(yán)重心律失常[5]。

2抗心律失常藥物的臨床治療進(jìn)展

正確合理使用抗心律失常藥物的原則包括：①注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正；②并非所有的心律失常均需應(yīng)用抗心律失常藥物，注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證；③注意抗心律失常藥物治療過程中引起的不良反應(yīng)[6]?，F(xiàn)就目前臨床主要心律失常藥物的治療情況總結(jié)如下：

2.1藥物治療室性心律失常的效果

2.1.1非持續(xù)性室性心動過速或室性早搏 心肌梗死后室早或短陣室性心動過速頻發(fā)，可進(jìn)行β-受體阻滯劑治療；若心功能不全，EF≤35％，則應(yīng)該使用胺碘酮治療，對于不能耐受胺碘酮的疾病，如甲狀腺疾病，可換用索他洛爾。室性早搏無器質(zhì)性心臟疾病，如果臨床癥狀明顯，則選擇莫雷西嗪，普羅帕酮，美西律等治療，若室上性早搏頻發(fā)且頑固，可以考慮使用索他洛爾或胺碘酮。

2.1.2惡性室性心律失常首選植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），若無條件植入ICD的患者，可以采用索他洛爾或胺碘酮治療。胺碘酮的治療采取快速負(fù)荷量法，口服0.12mg， 1次/2h， 共用5~ 6次， 總量1~ 112mg/d， 如連用3d后未見下來過應(yīng)停止使用， 通常在第1d足量使用后會有顯著療效， 第2d改用0.12mg， 2次/d，7d以后換為0.12mg/ d。此類藥物在疾病的發(fā)展嚴(yán)重，但患者神志清醒，臨床上幾個小時口服藥物的預(yù)計之內(nèi)使用。若血壓的測量值不清晰， 神志發(fā)生障礙的患者應(yīng)該先行電擊心律轉(zhuǎn)復(fù)后，再行胺碘酮0.12mg， 3次/d， 3~ 4d后改為0.12mg， 2次/ d治療。也能夠給與索他洛爾治療，逐漸增加劑量且不超過320mg/d，即使是小劑量的此藥物也可以誘導(dǎo)心律失常，因此不應(yīng)該被用于具有顯著血流動力學(xué)變化，需要足夠快速用藥的患者。

2.1.3 無器質(zhì)性心臟病的室速如心臟右束支發(fā)生阻滯的類型， 電軸發(fā)生下偏 (由左室流出道) ， 右束支發(fā)生阻滯的類型，電軸發(fā)生右偏( 由右心室流出道， II、III導(dǎo)R型， I導(dǎo)呈現(xiàn)出小r或者是雙向波) 的連續(xù)性室上心動過速。射頻消融對其治療具有良好的臨床效果， 并且患者預(yù)后良好。臨床上常尊重患者的選擇，給予抗心律失常的藥物治療， 當(dāng)臨床效果不佳或者是反復(fù)發(fā)作時才行射頻消融治療。

2.1.4 持續(xù)性左室型室速(維拉帕米敏感型或者是束支型) 當(dāng)VT較QRS波（<150ms）窄，呈現(xiàn)出右束支阻滯型，多見于電軸發(fā)生左偏，罕見與電軸發(fā)生右偏，恢復(fù)竇性心律后下壁導(dǎo)聯(lián)有復(fù)極異常的ST-T波改變，靜脈注射維拉帕米有效。

2.1.5復(fù)發(fā)性室性心動過速單相起源可能在右室流出道，但往往在休息時發(fā)作，區(qū)別于右心室流出道室性心動過速在運動時發(fā)作，屬于非持續(xù)性室性心動過速，發(fā)作前常伴交感神經(jīng)張力增高的跡象。發(fā)病率和右心室流出道室性心動過速相同，均由環(huán)磷腺苷誘導(dǎo)發(fā)作，屬于無器質(zhì)性心臟疾病，用藥原則同1.3。

2.2 室上性心律失常的藥物治療

2.2.1 房顫房顫治療的三大原則為控制心室速率、恢復(fù)竇性心律同時減少復(fù)發(fā)、預(yù)防栓塞并發(fā)癥，不同類型的房顫，也有不同的處理方式。

2.2.2 陣發(fā)性房顫發(fā)作期可使用能夠減緩心室率的藥物治療，如西地蘭靜注， 但起效慢， 適用于有器質(zhì)性心臟病及有心力衰竭征象的患者；靜脈滴注地爾硫卓見效快， 對心功能產(chǎn)生的影響小， 靜脈滴注適用于陣發(fā)性房顫， 包括特發(fā)性房顫或者是孤立性房顫， 對于心臟已經(jīng)發(fā)生擴大的患者不適用， 其抑制心肌收縮力， 突然降壓等可造成病情加重。陣發(fā)性房顫發(fā)作的間歇期，應(yīng)該選擇具有降低心房顫動復(fù)發(fā)率的抗心律失常藥物行治療，如III、IC和IA類藥物?？岫∮行p少了房顫的復(fù)發(fā)，但奎尼丁最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速、嚴(yán)重心衰、大心臟、低鉀、低鎂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長者不宜使用，加大了死亡幾率。心臟疾病陣發(fā)性心房顫動如心肌梗死后應(yīng)首先選擇索他洛爾或胺碘酮治療，而不采用Ic類藥物。胺碘酮還可治療心臟衰竭。陣發(fā)性房顫患者若為特發(fā)性，通常與植物神經(jīng)功能紊亂相關(guān)，交感神經(jīng)紊亂引發(fā)的房顫常發(fā)生在晝間，發(fā)作時心率往往較快，應(yīng)聯(lián)合β受體抑制劑治療。迷走神經(jīng)張力紊亂引發(fā)的發(fā)房顫常發(fā)生在晚上，發(fā)病時心率緩慢，可適當(dāng)聯(lián)合東莨菪堿和茶堿等藥物治療。

2.2.3持續(xù)性房顫持續(xù)2~7d的房顫，盡量選擇心律整復(fù)治療， 復(fù)律藥物的選取以Ic及III類為主， 但復(fù)律率< 50%， 或電擊心律整復(fù)后再聯(lián)合Ia、Ic、III類藥治療，如莫雷西嗪、索他洛爾、普羅帕酮，或者是小劑量的胺碘酮。若心律整復(fù)失敗， 要給予減慢心室率的藥物治療，避免發(fā)生栓塞。

2.2.4 永久性房顫降低心室率，選擇β受體抑制劑、洋地黃類藥物和鈣通道阻滯劑治療。洋地黃類通過興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢， 如心室率控制不滿意可加用鈣離子拮抗劑或者是β受體抑制劑?？焖傩氖衣蕠?yán)重的患者可行靜脈輸注地爾硫卓。永久性房顫復(fù)律通常是無效的或難以維持竇性心律。器質(zhì)性心臟疾病，如風(fēng)心病、充血性心臟衰竭則選擇華法林治療。

2.2.5預(yù)激綜合征（WPW）誘發(fā)的房顫屬于危重的疾病，禁止使用鈣通道拮抗劑、洋地黃等藥物治療，應(yīng)及時進(jìn)行電擊整復(fù)心律后再行射頻消融術(shù)治療；若無條件，藥物的選擇應(yīng)以延長房室不應(yīng)期為原則，如普羅帕酮、普魯卡因或者是胺碘酮。

2.2.6 心房撲動采取藥物治療，基本選取原則為持久性的房顫用藥， 射頻消融術(shù)尤其是對于I型房撲的治療效果在臨床上已經(jīng)具有成功的經(jīng)驗。

2.2.7室上性心動過速：房室以及旁路折返性心動過速，給與Ic、III類藥在發(fā)作期進(jìn)行治療?？尚徐o脈給藥或加速負(fù)荷量治療，治療效果不佳時，應(yīng)改為電擊進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)治療，并及時行射頻消融術(shù)治療[7]。

綜上所述，近年來抗心律失常藥發(fā)展迅速，品種繁多，目前仍有很多研發(fā)的新藥尚未闡述，臨床上抗心律失常藥物治療應(yīng)根據(jù)患者實際情況， 參照治療指南， 進(jìn)行全面的綜合評估， 尋找最佳治療方案，使患者最大獲益。

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編輯/王敏