52例肝昏迷患者的急救和護(hù)理

摘要：目的探討肝昏迷患者的急救和護(hù)理要點(diǎn)，提高搶救成功率。方法通過對本院52例肝昏迷患者的病情觀察和急救護(hù)理，總結(jié)出肝昏迷患者院內(nèi)急救和護(hù)理的要點(diǎn)。結(jié)果46例患者經(jīng)過及時搶救和精心護(hù)理好轉(zhuǎn)出院，6例因入院前昏迷時間超過24h經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)論肝昏迷患者的觀察和護(hù)理在治療肝昏迷患者中具有重要的意義。嚴(yán)密觀察肝病患者的意識狀態(tài)，出現(xiàn)昏迷前期癥狀時及早采取相應(yīng)的治療和護(hù)理，對預(yù)防肝昏迷的發(fā)生及肝昏迷的搶救，提高預(yù)后的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：肝昏迷；急救；護(hù)理

First Aid and Nursing Care of 52 Cases of Patients with Hepatic Coma

LI Yi-ping1，WENG Hai-ping2，NIAN Su-juan1，YU Jing-jing1

(1.Hangzhou City Xixi Hospital，Hangzhou 310023，Zhejiang，China;2.Hangzhou First Aid Center Yuhang Branch，Hangzhou 311100，Zhejiang，China)

Abstract：ObjectiveTo study the first aid and nursing care of patients with hepatic coma and improvethe success rate of rescue.MethodsThrough close observation and emergency care of 52 cases with hepatic coma，conclude the hospital first-aid and nursing care of patients with hepatic coma.Results46 patients through timely rescue and care get improved and discharge from hospital，6 cases before admission in a coma for more than 48h died.ConclusionObservation and nursing has important significance in treatment of hepatic coma patients. Close observation of state of consciousness with liver diseasepatients，and timely treatment and care before coma， prevent the liver patients from the occurrence of hepatic coma，and hepatic coma rescue was critical to the quality of life of prognosis.

Key words：Hepatic coma;First aid;Nursing

昏迷是急診科常見的急危重癥，往往涉及多學(xué)科、多專業(yè)、多病種，約占急診總?cè)藬?shù)的20%[1]。肝昏迷又稱肝性腦病，是指嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)[1，2]。肝昏迷病情兇險，病死率高、預(yù)后極差[3]。在肝昏迷的早期，發(fā)現(xiàn)異常及時采取綜合性治療和護(hù)理措施，可明顯降低病死率?，F(xiàn)將本院于2012年7月~2013年2月對52例肝昏迷患者的觀察和護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

本組52例肝昏迷患者，男38例，占73%；女14例，占27%。年齡30~58歲，平均43歲?；颊呷朐呵盎杳詴r間長短不等，46例昏迷時間在24h以內(nèi)，占88.5%；6例昏迷時間超過24h，占11.5%?；杳缘某潭炔槐M相同，5例處于躁狂狀態(tài)，占9.7%；12例處于嗜睡狀態(tài)，占23%；29例處于淺昏迷，占55.8%；6例處于深昏迷，占11.5%。

2觀察及護(hù)理

2.1病情觀察及處理

2.1.1嚴(yán)密觀察意識改變的情況意識狀態(tài)的改變是及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的重要信號，肝性腦病各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時，程度可進(jìn)級或退級[4]。對肝性腦病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是成功的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察意識狀態(tài)的變化，可根據(jù)患者的語言反應(yīng)，了解其思維、反應(yīng)、情感活動、定向力、計算力等，必要時可通過一些神經(jīng)反射，如觀察瞳孔對光反應(yīng)、壓眶反射、角膜反射、對強(qiáng)刺激的反應(yīng)、肢體活動等來判斷其有無意識障礙，以及意識障礙程度，一旦發(fā)現(xiàn)意識障礙有進(jìn)行性加重表現(xiàn)，應(yīng)立即報告當(dāng)班醫(yī)生。本組病例共發(fā)現(xiàn)3例嗜睡患者的意識障礙有進(jìn)行性加重的跡象，及時報告給醫(yī)生后，采取了積極搶救措施，意識障礙均顯著減輕。

2.1.2監(jiān)測血糖嚴(yán)重肝病發(fā)生低血糖的概率在10%~30%，低血糖的癥狀與肝昏迷有很多相似之處，極易造成誤診、誤治，嚴(yán)重者可致患者死亡[5]。要密切監(jiān)測血糖的變化，與嚴(yán)重肝病引起的低血糖昏迷作鑒別。根據(jù)患者肝昏迷的程度和入院前已經(jīng)昏迷的時間，來制定監(jiān)測血糖的方案。6例患者處深昏迷，昏迷時間達(dá)24h以上，有1例患者出現(xiàn)低血糖癥狀，全身大汗，監(jiān)護(hù)儀上顯示心率增快，超過基礎(chǔ)心率的15~20%，即刻給予測血糖，測得值是低于正常值3.9mmol，報告醫(yī)生后給予緊急靜脈推注高糖，30min后監(jiān)測血糖，待血糖檢測值穩(wěn)定后再改變監(jiān)測頻率。護(hù)士要加強(qiáng)巡視，是否有低血糖的癥狀，要及時發(fā)現(xiàn)，并立即予測床邊血糖，通知醫(yī)生處理。

2.2安全護(hù)理嚴(yán)密觀察患者神志變化，對本組5例處躁狂狀態(tài)，答非所問、煩躁不安及哭笑無常的不合作患者給予四肢約束固定，用棉墊內(nèi)襯于皮膚表面，外用約束帶打活結(jié)，將四肢固定在床欄，防止自傷或意外墜床。用此方法固定，無患者出現(xiàn)皮膚損傷情況，也起到了良好的固定作用。并將鋒利易碎危險物品收藏好，防止意外傷害事件發(fā)生。

2.3肝昏迷的緊急處理簡要詢問病史、癥狀后，立即檢查瞳孔，大動脈搏動，打開氣道確保氣道通暢，頭側(cè)一邊，我們給予生命體征監(jiān)測，吸氧，迅速開通兩路靜脈，急查血常規(guī)、生化、凝血全套、血氨、乳酸、肝炎全套、血型、床邊血糖等。插導(dǎo)尿管。我們給予支鏈氨基酸、 精氨酸降氨治療，同時尋找引發(fā)肝昏迷的誘因，進(jìn)行病因治療。10例患者收到ICU的，4例因入院前昏迷時間過長，家屬放棄行人工肝治療，選擇保守治療方案，后經(jīng)搶救無效死亡；有6例在入院后4h進(jìn)行了人工肝治療，其中4例患者經(jīng)治療有效，轉(zhuǎn)氨酶下降，總膽紅素下降，PT時間縮短，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通肝病科；2例患者因昏迷時間超過24h，治療效果不明顯，后經(jīng)搶救無效死亡。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位清潔整齊，更換棉質(zhì)病員服。建立翻身卡，Q2h翻身，著重觀察肩胛后、尾骶部、足后跟、外踝關(guān)節(jié)處皮膚。做好口腔護(hù)理，我們給予口腔護(hù)理Bid，用無菌棉棒浸生理鹽水，以不滴水為宜，給患者清潔口腔，預(yù)防口腔感染。本組無1例患者發(fā)生皮膚破潰、口腔感染情況。

2.5飲食護(hù)理胃腸道無明顯功能障礙， 患者能口服或耐受， 均應(yīng)鼓勵患者口服以獲得營養(yǎng)支持[6]。飲食規(guī)律，少量多餐。高熱量，保證每日攝入或鼻飼4184～6276kj(1000～1500kcal)熱量的飲食，直至完全清醒后1w；高維生素，多攝入新鮮蔬果；控制蛋白攝入，特別是產(chǎn)氨多的肉類、蛋類、乳類等，完全昏迷者應(yīng)禁用，病情好轉(zhuǎn)每日限15~20g，未昏迷者每2~4d增加10~20g，不超過30g，可選用產(chǎn)氨少的植物性蛋白質(zhì)，如豆?jié){、豆腐等，病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定時可選少量動物性蛋白質(zhì)。本組有1例患者，在病情稍許好轉(zhuǎn)時未經(jīng)醫(yī)生允許，擅自增加動物蛋白的攝入，雖然攝入的量不多，病情也沒惡化，醫(yī)生護(hù)士需要加強(qiáng)對患者的飲食宣教，談及利弊?？刂浦緮z入，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。

2.6心理護(hù)理很多肝昏迷患者，因其病情重，病程長，在心理上經(jīng)濟(jì)上承受著很大的壓力，易產(chǎn)生悲觀情緒。此時應(yīng)積極開導(dǎo)患者，教育其正確對待疾病，鼓勵患者保持樂觀積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療[7]。

2.7健康教育向患者及家屬科普如何預(yù)防肝昏迷：①注意休息，適當(dāng)鍛煉，不宜勞累。②飲食要科學(xué)、規(guī)律。③保持大便通暢，需要時口服杜秘克，它有降低血氨的作用，是臨床廣泛用于治療和預(yù)防肝昏迷和昏迷前狀態(tài)的藥物。④禁用麻醉安眠藥物，它們會增加肝臟的負(fù)擔(dān)。⑤保持心情舒暢，加強(qiáng)信心，家屬要給予支持和鼓勵。⑥注意季節(jié)天氣的變化，預(yù)防呼吸道感染。⑦患者要熟知自己的個體情況，每日能堅(jiān)持到社區(qū)或者自己家中監(jiān)測T體溫、PR心率及心律、BP血壓，能做好記錄是最好，這樣就有對比和參考的數(shù)據(jù)，如有較大波動或自覺不適，應(yīng)及時就診。⑧提高患者家屬對疾病的認(rèn)知，如出現(xiàn)肝昏迷早期表現(xiàn)行為變化：如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整，隨地便溺，舉止反常；思維混亂：如胡言亂語，出現(xiàn)幻覺、恐懼和煩躁；失眠或日夜顛倒等就應(yīng)該及時送住院救治。強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早治療對疾病預(yù)后的重要性。發(fā)現(xiàn)家里有肝昏迷患者，家人該如何做：①昏迷患者保持氣道通暢，防窒息是關(guān)鍵；如果患者是躁狂狀態(tài)，先將患者約束，保證安全是第一。②呼叫旁人請求幫助，撥打120，等待急救。

3討論

肝昏迷是肝硬化及重癥肝病常見的并發(fā)癥及主要的死亡原因之一。故應(yīng)盡早控制病情發(fā)展，及時去除誘因，及早進(jìn)行人工肝治療，實(shí)施優(yōu)質(zhì)高效全方位護(hù)理，才能提高患者的生存率和生活質(zhì)量[8]。本組有6例患者因入院前昏迷時間過長，經(jīng)搶救無效死亡。其余46例患者已治愈。護(hù)理工作者要加強(qiáng)巡視，采取有針對性、有預(yù)見性的護(hù)理措施，制定護(hù)理計劃，使患者能夠得到及時的治療和護(hù)理，提高治愈率。另外，肝昏迷重在預(yù)防，向患者科普有關(guān)疾病知識，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，降低復(fù)發(fā)，也是肝昏迷治療成功的有力保證。

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編輯/孫杰