不明原因胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)的應(yīng)用及護理配合

摘要：目的 了解內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)在臨床上對不明原因胸腔積液的應(yīng)用及護理配合。方法 對29例胸腔積液患者進行內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)，并觀察效果。結(jié)果 29例胸腔積液患者均得到明確的診斷，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 內(nèi)科胸腔鏡是一項呼吸科內(nèi)科醫(yī)生可操作的、安全有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，對不明原因胸腔積液的診斷有重要意義。良好的護理配合對手術(shù)成功提供了保障，也拓展了微創(chuàng)護理診療技術(shù)。

關(guān)鍵詞：不明原因胸腔積液；內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)；護理配合

內(nèi)科胸腔鏡檢查是肺科醫(yī)師或內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)用高科技電視攝影技術(shù)和微觀腔鏡器械設(shè)備組合進行的一種全新的胸腔檢查的治療方法。采用局部麻醉或加用靜脈麻醉下胸壁單一切口，在直視下完成對胸膜腔的觀察或病灶活檢[1]。我科自2011年9月~2013年7月對不明原因未確診的胸腔積液患者實施了內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)，取得了較好的效果，護理配合報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年9月~2013年7月在我科住院的29例不明原因胸腔積液患者，該29例患者皆常規(guī)行肺部CT、胸腔穿刺術(shù)或是胸腔閉式引流術(shù)等，未確定根本原因，其中男性17例，女性12例，年齡18~75歲，平均57歲。

1.2方法取健側(cè)臥位，結(jié)合B超定位點，切口選擇在腋部4~8肋間，常用6~7肋間，常規(guī)消毒，局部麻醉后于穿刺處切開一長約1cm的皮膚切口，用組織鉗鈍性分離皮下各層至壁層胸膜，沿肋骨上緣垂直插入套管trocar至胸膜腔，拔出針芯，置入胸腔鏡，胸水多時可吸出部分胸水，旋轉(zhuǎn)胸腔鏡按前、上、后、側(cè)、下順序觀察胸膜腔，發(fā)現(xiàn)病灶及時采集并保存圖像，對病灶或懷疑處作胸膜活檢，對粘連的胸膜行松解治療。術(shù)畢退出鉗、鏡、套管，常規(guī)留置引流管，縫合固定，外敷包扎，妥善連接閉式引流瓶。

1.3結(jié)果胸腔積液患者胸腔鏡檢查后診斷為結(jié)核性胸膜炎11例（38％），惡性胸膜間皮瘤3例（10.3%），肺癌胸膜轉(zhuǎn)移11例（38%），乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1例（3.4%），慢性非特異性炎癥3例（10.3％），其中惡性胸腔積液為51.7%。術(shù)中活檢者活檢部位有少量出血，活檢時訴疼痛，均可耐受，未作特殊處理，血壓、呼吸、氧飽和度無異常，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后平均3~5d拔出引流管。

2 護理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1設(shè)備及物品準(zhǔn)備胸腔鏡為Olympus生產(chǎn)的LTF-240型尖端可彎曲式電子內(nèi)鏡，配套器械設(shè)備EVIS-240光源和電視系統(tǒng)，胸腔穿刺套管、活檢鉗、負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀、胸腔鏡檢查包、麻醉藥品，帶側(cè)孔的硅膠管及閉式引流瓶。準(zhǔn)備好急救藥品及設(shè)備。

2.1.2患者準(zhǔn)備①心理護理 由于疾病的折磨及對檢查的未知，患者易產(chǎn)生焦慮及恐懼心理，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及家屬介紹檢查的目的、相關(guān)病例診治效果，安慰鼓勵患者，同時告知檢查的安全性及注意事項，履行簽字手續(xù)，取得患者的配合。②指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑做好各種檢查，包括實驗室檢查如：血常規(guī)、凝血功能、動脈血氣、肝腎功能，心電圖，肺部CT，檢查前24h行胸腔B超定位，并作好標(biāo)記。③健康教育 囑患者戒煙，保持病室清新，防止受涼，清潔穿刺區(qū)皮膚，毛發(fā)多者予以剃刮。④術(shù)前訓(xùn)練 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉如：縮唇呼吸、腹式呼吸。⑤飲食護理 告知進高蛋白、高熱量、富含維生素食物，提供營養(yǎng)支持。

2.1.3 檢查前用藥術(shù)前30min遵醫(yī)囑肌注地西泮5~10mg，杜冷丁50~75mg，予鎮(zhèn)靜、安神、止痛，減輕患者緊張焦慮情緒。咳嗽明顯者遵醫(yī)囑予可待因30 mg口服。

2.2術(shù)中護理

2.2.1體位護理 取健側(cè)臥位，腰部墊一軟枕，對側(cè)床頭放置一床旁餐桌，調(diào)節(jié)合適高度，將患側(cè)上肢曲肘上舉，置于餐桌合適位，可使進針部位肋間隙增寬，又可減少術(shù)中上舉的疲勞感。

2.2.2做好監(jiān)測 術(shù)中常規(guī)予氧氣吸入2~4L/min，監(jiān)測心電、血氧飽和度、生命體征。穿刺及檢查過程中密切觀察患者的面色、呼吸，認(rèn)真聽取患者的主訴，如出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)冷等胸膜反應(yīng)癥狀，應(yīng)暫時停止，必要時用0.1%腎上腺素0.5 mg皮下注射。

2.2.3操作配合 護士必須熟練掌握各種輔助器械的性能，根據(jù)病灶的具體情況遵照醫(yī)囑使用，與術(shù)者默契配合，醫(yī)護間的巧妙配合和交流對操作的成功至關(guān)重要。備好胸穿所需用物，滅菌活檢鉗，麻醉藥品，協(xié)助醫(yī)生穿刺，穿刺部位按外科手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾，取出滅菌胸腔鏡，做好連接。觀察胸水的顏色、量、性質(zhì)，吸出胸水時不宜過快、過多，如有異常及時告知醫(yī)生。協(xié)助做好標(biāo)本采集，如胸水、病檢組織等。

2.3術(shù)后護理

2.3.1一般護理囑患者臥床休息，觀察生命體征的變化，有無發(fā)熱、呼吸困難；切口處有無皮下氣腫、疼痛；敷料是否干燥。

2.3.2胸腔閉式引流護理 ①保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。②體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴張。③維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔60cm，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞。，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸，促使其通暢，并通知醫(yī)生。④妥善固定 運送患者時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。⑤觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準(zhǔn)確記錄。⑥脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。⑦拔管指征 48~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。⑧拔管后觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥。

2.3.3并發(fā)癥的護理① 胸痛 因切口及胸腔引流管的位置距肋間神經(jīng)比較近，壓迫肋間神經(jīng)，壁層胸膜活檢及松解治療所致，可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛劑對癥處理。②發(fā)熱 術(shù)后患者發(fā)熱如小于38℃，多為術(shù)后機體對胸腔內(nèi)積血的吸收所致，如體溫達(dá)39℃以上，且持續(xù)時間超過3~5d應(yīng)予重視，留取痰標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，遵醫(yī)囑用藥，做好基礎(chǔ)護理。③皮下氣腫 多由于胸膜腔引流管不通暢及手術(shù)切口皮下縫合過松所致，予中流量給氧，建立有效的引流，氣腫幾天即可吸收。

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡檢查是一項簡單和安全的技術(shù)，可由呼吸內(nèi)科醫(yī)生進行操作，是呼吸內(nèi)科不可缺少的一項有效工具[2]。胸腔鏡可窺視整個胸膜腔，能發(fā)現(xiàn)微小病灶，在直視下活檢能避開大血管，清除病變表面糜爛壞死組織及覆蓋物，可任取數(shù)塊組織，不僅能取臟層胸膜、縱膈、膈面胸膜，也能取肋胸膜及肋膈竇處病變，這在經(jīng)胸壁活檢是做不到的，故胸腔鏡對胸水病因診斷陽性率高[3]。隨著此項技術(shù)的開展與逐漸成熟，該技術(shù)為更多的呼吸內(nèi)科醫(yī)生所掌握，均由呼吸內(nèi)科醫(yī)生完成，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明該項檢查術(shù)安全性高；與此同時，內(nèi)科胸腔鏡的護理配合也拓展了微創(chuàng)診療護理技術(shù)，提高了護理水平，促進了護理學(xué)科的發(fā)展。通過胸腔鏡檢查術(shù)的護理配合，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前全面護理評估和心理護理，術(shù)中嫻熟的護理配合，早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥均是對手術(shù)成功良好的保障。在行胸腔鏡檢查術(shù)后，明確了診斷，提高了確診率，部分發(fā)熱、包裹性積液患者癥狀改善明顯。該項檢查創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者疼痛輕、康復(fù)快、縮短了病程、降低了費用，得到了患者的肯定。

參考文獻:

［1］黃行芝.臨床護理實用手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：24.

［2］陳正賢.內(nèi)科胸腔鏡[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：60.

［3］李強.呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：485.編輯/許言