擴(kuò)張型心肌病合并房顫的護(hù)理體會(huì)

摘要：探討擴(kuò)張性心肌病合并房顫患者的臨床護(hù)理方法。對(duì)62例患者采取有針對(duì)性的護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，指導(dǎo)用藥的使用和其他手術(shù)方法。規(guī)范的藥物及消融術(shù)等治療和有效的護(hù)理能提高DCM合并房顫患者的治療效果。

關(guān)鍵詞：擴(kuò)張型心肌??；房顫；護(hù)理

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy DCM）是指左室擴(kuò)大或左右雙心室擴(kuò)大伴有心肌收縮功能障礙，最終演變?yōu)槌溲孕牧λソ叩男募〖膊?。心衰時(shí)一系列內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌激素和細(xì)胞因子激活，多伴發(fā)心律失常，特別是表現(xiàn)為房顫[1]。早在Framingham[2]發(fā)現(xiàn)，房顫的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，房顫引起的血流動(dòng)力學(xué)損害和栓塞事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量和死亡率。2012年1月~2013年7月我院心內(nèi)科收治的充血性心衰合并房顫患者62例，現(xiàn)將搶救及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

62例患者為2012年1月~2013年7月在本院心內(nèi)科住院患者，其中男30例，女32例，平均年齡(48.56±3.56)歲，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，全部患者均符合WHO/ISFCl995年制定診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為DCM，同時(shí)排除其他特異性(繼發(fā)性)心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、酒精性心肌病、代謝性和內(nèi)分泌性疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能減退、淀粉樣變性、糖尿病疾病等所致的心肌病。其中初發(fā)型房顫3例，陣發(fā)性房顫2例，持續(xù)性房顫4例，長(zhǎng)期持續(xù)性房顫3例，永久性房顫7例。經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為竇性心律者2例，轉(zhuǎn)為房撲1例，死亡1例。

2護(hù)理體會(huì)

2．1一般護(hù)理①飲食：飲食宜攝入低鹽，將鹽的攝入量減少1/3，鹽的攝入量每天控制在2~3g左右，禁用含鈉高的食品，但也要防止出現(xiàn)低鈉血癥。少量多餐，高熱量\\低脂\\高蛋白和維生素豐富的B族\\C族類食物，同時(shí)戒煙忌酒，禁飲濃茶\\咖啡等，合理安排患者的休息和活動(dòng)量，姿勢(shì)應(yīng)采取頭高腳低位。②用藥前準(zhǔn)備：迅速建立2條或以上靜脈通道，使用靜脈留置針應(yīng)選擇粗而清楚的靜脈給藥。要熟悉一些常用的抗心律失常藥物適應(yīng)癥、禁忌癥，準(zhǔn)確掌握藥物的劑量、濃度及輸注速度，密切觀察患者的心電圖變化，耐心傾聽患者的主訴。③擴(kuò)心病多發(fā)于中年人，由于病情兇險(xiǎn)，病因不明確，患者在這樣的年齡段肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任和家庭責(zé)任又比較重，因而對(duì)自己的疾病比較擔(dān)心，容易出現(xiàn)恐慌、害怕、狂躁、失眠等不良情緒，尤其并發(fā)房顫的患者更是如此，不良情緒反而導(dǎo)致病情加重，不利于心衰的糾正和房顫的轉(zhuǎn)復(fù)。因此，在接診治療時(shí)應(yīng)給予患者心理上的安慰，向他們講解該病的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，同時(shí)可結(jié)合治愈的病例現(xiàn)身說法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)家屬也要進(jìn)行護(hù)理溝通，讓家屬配合護(hù)理。在救治時(shí)要沉著冷靜，給予患者安全感。

2．2心力衰竭的特殊護(hù)理發(fā)生心衰的老年患者要避免勞累。以下護(hù)理措施可積極糾正心衰：①體位：取半臥位或床頭稍高位，使肺擴(kuò)張較大，氧合作用增加，同時(shí)減少靜脈回流。②吸氧：給低流量持續(xù)吸氧2~4L/min，保持鼻導(dǎo)管通暢，同時(shí)做血氧飽合度監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的口唇和末梢紫緒情況，根據(jù)缺氧情況調(diào)整氧流量。③按醫(yī)囑予強(qiáng)心\\利尿\\擴(kuò)張血管藥物，嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。④密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量和體重。心衰癥狀明顯，伴有惡性心律失常、反復(fù)發(fā)作頭暈甚至?xí)炟实幕颊撸瑧?yīng)絕對(duì)臥床休息，避免一切加重心臟負(fù)擔(dān)的因素和情緒影響。

2．3用藥護(hù)理

2．3．1一般藥物治療護(hù)理穿刺護(hù)理由于皮膚產(chǎn)生水腫現(xiàn)象，在靜脈推注時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎穿刺，為使保護(hù)血管，藥物更快起效，減少輸液量，滴速不應(yīng)過快和過多，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，亦可使用中心靜脈置管通道給藥。

正性肌力藥物如洋地黃類除了能增加心肌收縮力，還能對(duì)房顫患者有降低快速心室率的作用。在使用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)耐受性較差，常用劑量就有可能出現(xiàn)中毒，若發(fā)現(xiàn)頭痛、惡心、視力下降等癥狀，應(yīng)立即停止用藥，并通知醫(yī)生搶救。本組病例中有3例出現(xiàn)輕度中毒，均得到及時(shí)處理。

血管擴(kuò)張類藥物會(huì)產(chǎn)生體位性低血壓、損傷腎臟等不良反應(yīng)，因此在使用過程中應(yīng)做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，若有咳嗽、虛脫、頭昏、血壓降低等癥狀，需要立即通知醫(yī)生，進(jìn)行救治。

利尿劑可減輕液體潴留，改善心功能，但該類藥物可引起電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)藥物中毒用時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)[3]，記錄出入量，若有乏力、腹脹等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做相應(yīng)處理。

2．3．2復(fù)律的藥物護(hù)理

2．3．2．1胺碘酮的使用胺碘酮對(duì)于控制房顫伴快速心室率及房顫的轉(zhuǎn)復(fù)以及維持竇性心律有一定的效果。用藥時(shí)應(yīng)遵遺囑將胺碘酮150mg稀釋至20ml，靜脈緩慢推注5~10min，0.5h后可重復(fù)1次，隨后將胺碘酮300mg稀釋至250ml，以50~100mg/h靜脈滴注，注意應(yīng)用輸液泵，以保證劑量準(zhǔn)確，0.6~1.2g/d。胺碘酮的不良反應(yīng)包括心動(dòng)過緩、低血壓、視覺異常、甲狀腺功能異常、肝功能損害、肺毒性、靜脈炎等。因此用藥過程中若出現(xiàn)頭暈、乏力、血壓下降或輸液肢體疼痛時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.3.2.2普羅帕酮450~600mg/d，3次/d口服。靜脈注射常用劑量為1.5~2mg/Kg，緩慢注射。普羅帕酮的不良反應(yīng)包括快速的房撲、室性心動(dòng)過速、室內(nèi)阻滯、低血壓、復(fù)律后心動(dòng)過緩。用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守上述劑量濃度，若滴速過快或用量過大，可出現(xiàn)嗜睡、譫語等意識(shí)改變及血壓下降、肌肉震顫、心衰加重、呼吸抑制等。如用藥過程中出現(xiàn)心悸、血壓或心率下降時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生。

2.3.2.3 β受體阻滯劑初次應(yīng)用宜從小劑量開始，靶目標(biāo)為清晨靜息狀態(tài)下心率不低于55次/min。長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)少，主要不良反應(yīng)有血壓降低、頭昏、乏力等，美托洛爾口服維持劑量每次12.5~100mg，2次/d。靜脈注射為2.5~5mg（5min內(nèi)注射完畢），可每隔5min注射1次，重復(fù)3次。但β2受體阻滯劑容易引起抑郁癥，應(yīng)注意患者的心理狀態(tài)[4]。如用藥過程中出現(xiàn)心率變慢、血壓降低的體征和頭暈、乏力等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

有研究表表明[5，6]患者的心衰健康教育知識(shí)淡薄，部分患者癥狀改善后繼續(xù)應(yīng)用原藥物劑量甚至自行停藥或減藥，待癥狀惡化時(shí)反復(fù)至急診就診或住院治療。因此這就要求護(hù)理人員在患者住院期間密切觀察患者病情變化，要熟悉各種抗心律失常藥物的作用和副作用，密切觀察患者心率和血壓等生命體征的變化，加強(qiáng)病房巡視，能夠迅速準(zhǔn)確的識(shí)別心電圖的異常，快速對(duì)病情作出診斷并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

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編輯/孫杰