小議痰濕性眩暈的治療方法

摘要：眩暈是臨床多發(fā)疾病，其病因多端，其中痰濕上犯又分為寒濕和濕熱兩種情況，本文就痰濕型眩暈的發(fā)病、辯證和治療結(jié)合臨床病例闡述個(gè)人體會(huì)。

關(guān)鍵詞：眩暈；痰濕；治療

眩暈是一種常見癥狀，可由多種疾病引發(fā)。如血壓異常、腦動(dòng)脈硬化癥、貧血、腦中風(fēng)后遺癥、頸椎病、內(nèi)耳性疾病等。但是，臨床上由于其病因復(fù)雜，多種病因互相錯(cuò)雜交織，再加上很多眩暈癥狀很難找到其確切病因；同時(shí)，即使是病因明確，西醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的治療藥物，因此在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往停留在對(duì)癥治療上。而傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的診治疾病理論體系，通過(guò)辨證論治，常常能在西醫(yī)不能完全明確診斷的情況下將疾病治愈。特別是在眩暈的治療中，中醫(yī)學(xué)充分體現(xiàn)了自身的優(yōu)勢(shì)。筆者治療辨證為痰濕上犯型的眩暈，取得了較好的療效，現(xiàn)就一些粗淺體會(huì)，分述如下。

1眩暈病因非一端，辨證施治是關(guān)鍵

眩暈之癥可由多種原因引起，早在漢代《素問(wèn)·至真要大論》[1]認(rèn)為：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，明確的指出眩暈與肝關(guān)系密切。宋代嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》[ 2]中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”?？芍^較全面的概括了眩暈的病因。其后丹溪的主痰說(shuō)，景岳之主虛說(shuō)，都在不同的角度對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充。驗(yàn)之臨床，常見的多為痰濕飲邪上蒙清竅，氣虛無(wú)以升提清陽(yáng)，肝陽(yáng)亢盛上犯清空，肝腎陰血精血失養(yǎng)以及瘀血阻于腦絡(luò)等原因。因此，在臨床上，要求我們醫(yī)者必須審察病因，補(bǔ)虛祛實(shí)，方可收到較好療效。

2頭重苔膩緣痰飲，治法尚須詳細(xì)分

筆者診斷痰濕上犯型眩暈時(shí)，常以頭重和舌苔厚膩?zhàn)鳛楸孀C要點(diǎn)，且屢試不爽。其表現(xiàn)為：患者主觀感覺(jué)頭暈而沉重，如有物裹，這正說(shuō)明痰飲等有形實(shí)邪上蒙清竅；同時(shí)舌胖大，甚者有齒痕，舌苔厚膩，一派水濕之象。此外患者還可以伴有胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐，四肢沉重酸懶的全身癥狀。對(duì)于其治療，自然當(dāng)以化痰滌飲為治療大法，然其具體方法有大有講究?！兜は姆āゎ^?！穂 3]云：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者”。丹溪之說(shuō)可謂將痰濕眩暈的治療論述的十分明確：首分寒熱，再參兼證。因?yàn)樘禎癞?dāng)分寒痰、寒飲及痰熱兩種病因，治療起來(lái)則要遵循寒者熱之、熱者寒之的方法。同時(shí)雖然痰濕致病多屬實(shí)邪，然脾為生痰之源，脾虛運(yùn)化失健乃其產(chǎn)生原因，因此痰濕眩暈不可能不夾雜有正虛的因素，這也就決定了我們?cè)谥委煏r(shí)要充分考慮到正氣的不足，視邪正關(guān)系，攻補(bǔ)兼施。

3寒性痰飲須溫化，多方并用建奇功

3.1經(jīng)方溫化應(yīng)用多《金匱要略》[3]：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這句經(jīng)文，可以看做是治療寒性痰飲的綱領(lǐng)性指導(dǎo)。對(duì)于寒性痰飲引起的眩暈，燥濕祛痰，溫化滌飲是治療的根本大法。在遣方用藥上，可以半夏白術(shù)天麻湯作為基本方，但是并不要拘于本方。事實(shí)上，翻閱《傷寒雜病論》，有很多方劑可供我們借鑒：如治療“心下有痰飲，其人苦冒?！钡臐蔀a湯，名醫(yī)李士懋教授常用原方不經(jīng)加減治療單純飲邪上犯引起的頭暈（其經(jīng)驗(yàn)診斷為患者脈弦主飲）而收效。再如苓桂術(shù)甘湯可以治療“起則頭?！?，真武湯可以治療下元陽(yáng)虛，水飲上犯之“頭?！?，就是五苓散也有治療“癲眩”的記載。當(dāng)然，更加常有的一個(gè)方劑吳茱萸湯可以治療肝寒犯胃，濁陰上逆以干嘔為主癥，伴隨有頭暈痛者。

縱觀上述諸方，多采用桂枝通陽(yáng)化氣以溫行水飲，同時(shí)，桂枝尚有一定降逆之功，因此對(duì)于單純寒性痰飲在不慮其化熱情況下，多可應(yīng)用。而白術(shù)健脾、澤瀉、茯苓、豬苓滲濕之品應(yīng)用也較為普遍，可以將痰飲直接排出體外，均值得仔細(xì)研究。

3.2后世法多可借鑒聯(lián)系《素問(wèn)·至真要大論》之“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的論述，于上方中適當(dāng)加入白蒺藜、白菊花、鉤藤等平肝祛風(fēng)之藥物，配合天麻加強(qiáng)熄風(fēng)之力，從而提高臨床療效；根據(jù)“清陽(yáng)出上竅”的理論，處方時(shí)還可適當(dāng)加入一些荷葉、葛根之類的升舉清陽(yáng)藥物，使得清陽(yáng)得升、濁陰得降，眩暈得除；同時(shí)，尚應(yīng)借鑒后世溫病學(xué)家的一些經(jīng)驗(yàn)，比如可以加入杏仁、藿香以宣通上焦氣機(jī)，蔻仁、佩蘭芳化中焦?jié)駶?，通草、滑石滲利下焦水濕，不但給邪以出路，尚含有“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之意。當(dāng)然對(duì)于濕濁蒙上之重證，還可借鑒菖蒲郁金湯之意，予菖蒲、郁金開竅醒神。由于眩暈多見于中老年人，其一般均有肝腎精血不足之象，因此在不留邪的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)加入沙苑子、女貞子、旱蓮草等清補(bǔ)陰精之品?？傊?，臨證立法之時(shí)要注意權(quán)變，依據(jù)不同情況靈活添加藥物，以提高療效。

案1：周某某，女，52歲。近日家中頻繁來(lái)人作客，忙于招待勞累過(guò)度而致眩暈，表現(xiàn)為頭沉而暈，目眩且花，時(shí)時(shí)泛惡，伴有輕度耳鳴。頭部靜止時(shí)稍減，運(yùn)動(dòng)則癥狀加劇。平素有高血壓病史，既往眩暈多次發(fā)作，西醫(yī)懷疑梅尼埃病或良性位置性眩暈，未能最終確診。舌稍紅，苔白膩，脈弦而有力。辨證為痰濕上泛，清陽(yáng)不升，濁邪害清。處方：清半夏10g 茯苓15g 澤瀉25g 生白術(shù)18g 陳皮12g 郁金10g 潼白蒺藜各15g 石菖蒲10g 荷葉10g 天麻10g 鉤藤12g 柴胡6g 黃芩12g白參6g 吳萸6g 菊花12g 生姜四片 通草3g 木香3g。3劑后癥減，繼服3劑痊愈。按：本方乃半夏白術(shù)天麻湯與金匱澤瀉湯合方加減而來(lái)，其中澤瀉一藥淡滲水濕，應(yīng)當(dāng)重用。同時(shí)患者伴有惡心癥狀，乃飲邪上泛所致，故參以吳茱萸湯。小柴胡湯具有通利三焦之功，有利于水邪之下導(dǎo)；通草利小便，給邪以出路。此外，方中注意平肝熄風(fēng)，升清降濁，故收效顯著。

案2：李某某，男，56歲。前日感冒將愈時(shí)出現(xiàn)頭暈，西醫(yī)診為前庭神經(jīng)元炎?？淘\：患者頭暈而重，體倦乏力，四肢酸疼，不伴耳鳴耳聾，舌淡，苔滑白膩，脈浮滑。以微汗除濕、運(yùn)脾化濕兼提升清陽(yáng)為治。處方：羌活10g 蒼術(shù)10g 藿香10g 荷葉10g 升麻6g 陳皮12g 川芎6g 藁本6g 防風(fēng)10g 石菖蒲10g 郁金12g2劑后，諸癥大減，囑繼服藿香正氣水而愈。按：河北省名老中醫(yī)刑月朋先生認(rèn)為前庭神經(jīng)元炎由于多見于外感夾濕，濕濁上犯清空引起。治療上應(yīng)遵《金匱要略》治濕之旨，微發(fā)小汗以除濕邪，常選用羌活勝濕湯予以加減化裁。筆者師先生之意，在此基礎(chǔ)上加入清震湯以提升清陽(yáng)，收效迅速。

4清熱化痰用溫膽，臨證尚須巧化裁

眾所周知，溫膽湯具有清化痰熱之功，臨床常用于痰氣郁結(jié)化熱之證，可用于治療眩暈、嘔吐、虛煩、不寐、驚悸等多種疾病。但是在具體處理疾病時(shí)，尚須靈活加減化裁，方能收效。如《證治準(zhǔn)繩》[3]中的十味溫膽湯，加入了人參、遠(yuǎn)志、五味子、炒棗仁等補(bǔ)益安神之品，從而取得攻補(bǔ)兼施之效。

案3：張某某，女，70歲。自訴頭暈時(shí)間較長(zhǎng)，四肢沉重倦怠，胃脘部脹滿，血壓稍高。觀舌紅，苔極黃膩，脈滑數(shù)，兩關(guān)尤甚?？紤]為痰熱上干清竅所致頭暈，遂予溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，共開5劑。后15d患者復(fù)來(lái)，云前藥未曾見效。不得已只得重新診治：觀其舌仍紅，苔黃膩，脈之滑數(shù)，兩關(guān)尤甚。因思傷寒有“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮，大黃黃連瀉心湯主之”，遂直書本方予之。沒(méi)想到，患者服藥三劑后癥狀大減，繼服數(shù)劑竟至痊愈。按：此乃筆者誤治醫(yī)案，故特意提出。大黃黃連瀉心湯在《傷寒論》中本是治療熱痞證的處方，書中并未云起可治療頭暈。然而從方證對(duì)應(yīng)的理論來(lái)看，本例患者確是伴有心下痞，關(guān)脈浮滑之證。筆者聯(lián)想到著名經(jīng)方學(xué)家胡希恕老先生曾經(jīng)應(yīng)用本方治療中風(fēng)后頭暈而獲佳效，因此本著“有是證，用是方”的原則，予原方而獲愈。

綜上所述，痰濕上犯型眩暈的治療，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]上明確的指出首辨寒熱，并分別給出了半夏白術(shù)天麻湯及溫膽湯兩個(gè)參考例方。臨證時(shí)，我們應(yīng)以此為基本方，法中求法，法外求法，根據(jù)病情，靈活加減化裁，方能收到良好的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃帝內(nèi)經(jīng)素聞校釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2] 宋·嚴(yán)用和.嚴(yán)氏濟(jì)生方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1980.

[3]元·朱丹溪.丹溪心法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

編輯/王敏