手足口病的循環(huán)障礙特點(diǎn)及其治療分析

摘要：目的 探討手足口病的循環(huán)障礙特點(diǎn)及治療方法。方法 對(duì)我院2011年～2012年收治的74例手足口病患兒的心血管功能障礙的特點(diǎn)、藥物的使用方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 手足口病病例74例中，67例有肺水腫，29例肺出血，33例有應(yīng)激性潰瘍，37例有外周循環(huán)障礙，62例有休克現(xiàn)象，29例病程中出現(xiàn)心動(dòng)過緩，38例行正壓機(jī)械通氣，11例經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)論 循環(huán)功能衰竭目前已成為手足口病的主要死亡原因，早期識(shí)別手足口病患兒病情發(fā)展，并給予恰當(dāng)?shù)难h(huán)支持尤其血管活性藥是降低病死率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：手足口?。谎h(huán)障礙

近年來，手足口病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，由于其初期癥狀與上呼吸道感染類似，所以易被誤診、延誤治療。其中某些病例病情進(jìn)展迅速，易發(fā)展成重癥，病死率高。該病致死病因主要包括腦干腦炎、 循環(huán)衰竭、肺水腫等，由于綜合治療措施的實(shí)施，死亡病例已大為減少[1]， 大部分3期病例預(yù)后良好，直接死于肺水腫的病例明顯下降，患兒主要死亡于4期的神經(jīng)源性心功能不全和心血管功能障礙[2]。我院2011年～2012年收治74例手足口病患兒，我們對(duì)其心血管功能障礙的特點(diǎn)進(jìn)行分析，并總結(jié)治療方法，以其對(duì)臨床該種疾病的治療提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料2011年10月～2012年月12月，我院收治重癥手足口病患兒914例，隨機(jī)抽取其中74例作為研究對(duì)象。74例患兒中，男49例 女25例 ，年齡1.5個(gè)月～12歲，其中1～3歲幼兒55例，占74.32%；62例來自農(nóng)村，12例來自城市。

1.2方法74例患兒均被采集咽拭和糞便標(biāo)本，用PER方法檢測(cè)病原，其中檢出EV71 39例，CoxA18例，Echo病毒4例，其他腸道病毒7例，6例未明確病原。

2結(jié)果

2.1主要臨床特征74例手足口病患兒均有發(fā)熱，38.8℃～39.9℃，其中62例16例≥39℃，腦炎67例，均有精神萎靡，58例有不同程度昏迷，其中54例Glasgow評(píng)分<7分；45例有嘔吐，其中咽反射減弱或消失29例，瞳孔反射減弱或消失31例，62例有明顯的腦膜刺激征，42例有四肢肌張力下降，35例有肢體抖動(dòng)，21例有尿潴留，42例呼吸節(jié)律不齊、呼吸淺表或下頜式呼吸，41例有肺水腫，29例肺出血，33例有應(yīng)激性潰瘍，37例有外周循環(huán)障礙，62例有休克現(xiàn)象，29例病程中出現(xiàn)心動(dòng)過緩，38例行正壓機(jī)械通氣1～97d。

2.2循環(huán)障礙特點(diǎn)74例中32例出現(xiàn)血壓下降 [(59土11)/(34±13)mmHg]，其中有26例于高血壓后1.5～22h(平均5.7h)出現(xiàn)血壓下降，l例于入院后7h直接出現(xiàn)低血壓，神經(jīng)源性肺水腫有51例同時(shí)伴有休克。11例死亡患兒心率增快(162～241/min)持續(xù)6～51h(平均23h)，并很快由心率增快(平均1.5h)變?yōu)樾穆曙@著減慢 (40～70/min)甚至心跳停止。

2.3輔助檢查結(jié)果CK-MB升高54例[(86.12±58.41)U/L]，30例高于正常值2倍以上。39例CK升高 (248～6974U/L)，中位數(shù)821U/L，19例高于正常值2倍以上。31例CK-MB同工酶升高(8.1～82.2ug/L)，中位數(shù)14.21ug/L，17例高達(dá)正常值2倍以上。42例肌鈣蛋白升高(0.06～76.3ug/L，中位數(shù)2.58ug/L)，21例高于正常值2倍以上。心肌損傷31例；29例休克患兒中伴有心肌損傷，死亡11例均有心肌損害，其CK-MB均值95.14 U/L，CK均值1647.2 U/L，CK-MB同工酶12.87ug/L，肌鈣蛋白均值18.35ug/L；62例休克病例中，室性早搏24例，室性心律16例，室上速8例，心肌缺血改變22例。血乳酸升高38例，值為(6.71±4.22)mmol/L，其中31例休克患兒入院時(shí)乳酸均升高，值為(8.01±3.77)mmol/L，待病情穩(wěn)定后均逐漸降至正常；休克患兒中33例CRP明顯增高，值為 (32.44±25.74)mg/L，入院時(shí)即升高11例，值為(48.12～32.45)mg/L。磁共振檢查23例，有18例明顯異常，多數(shù)病變位于腦干、延髓等部位。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸治療包括激素沖擊，機(jī)械通氣、循環(huán)支持及脫水降顱壓等?；純喝隤ICU均常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、 無創(chuàng)血壓、床邊胸片 心臟彩色超聲多普勒檢查，異常者實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，42例高血壓患兒均行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。38例行氣管插管機(jī)械通氣治療(肺水腫及中樞性呼吸衰竭)。其中有17例機(jī)械通氣患兒治療過程中出現(xiàn)低血壓伴隨心率進(jìn)行性減慢。心臟彩超異常42例，均為機(jī)械通氣患兒，29例肺出血患兒均有心臟彩超異常異常，主要表現(xiàn)為左房、左室增大，常合并二尖瓣返流 心臟大小恢復(fù)正常時(shí)間2～7d，功能明顯減低VEF19%～42%，LVFS11%～26%，LVEF、 LVFS恢復(fù)正常時(shí)間2～9d。其中27例行血液凈化治療，其中21例有神經(jīng)源性肺水腫和休克，6例為腦干腦炎中樞性呼吸衰竭，均在1次血漿置換后行連續(xù)血液濾過l～5d。

循環(huán)支持藥物應(yīng)用原則：48例應(yīng)用米力農(nóng)，首劑50ug/kg，維持量0.25～0.75ug/kg·min，興奮期時(shí)從小劑量開始應(yīng)用該藥，血壓正常后停藥，療程在 (3.74±1.75)d；51例應(yīng)用硝普鈉；42例用硝酸甘油；44例應(yīng)用多巴胺應(yīng)用，一般在血壓偏低時(shí)應(yīng)用，根據(jù)血壓、心率等循環(huán)功能指標(biāo)調(diào)整劑量，療程(4.59±3.26)d；29例應(yīng)用去甲腎上腺素，劑量0.1～1 ug/kg·min，出現(xiàn)明顯低血壓時(shí)應(yīng)用，其應(yīng)用一般為多巴胺等強(qiáng)心升壓藥效果不佳時(shí)的替代治療，療程l～6d，平均3.1d。

74例患兒中，63例治愈或好轉(zhuǎn)出院；11例經(jīng)搶救無效死亡。

3討論

許多研究表明，絕大多數(shù)手足口病病例都首先有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，而且大量尸檢和組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，手足口病病例心肺衰竭的發(fā)生是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)損害尤其是與腦干部位的損傷有密切關(guān)系[3-4]。本組74例患兒均有腦炎及不同程度神經(jīng)系統(tǒng)損害，41例肺水腫患者先后循環(huán)衰竭，也說明以上觀點(diǎn)。

本組病例中，心臟彩超異常42例，均為機(jī)械通氣患兒，主要表現(xiàn)為左房、左室增大，心功能明顯減低，及時(shí)給予機(jī)械通氣治療后，均在較短的時(shí)間內(nèi)治愈會(huì)好轉(zhuǎn)出院，提示及時(shí)行心臟彩超檢查有重要意義[5]。

本組發(fā)生循環(huán)衰竭的大多數(shù)病例通過血管活性藥物的及時(shí)準(zhǔn)確地使用度過了危險(xiǎn)期，死亡的11例患兒中有6例均因入院時(shí)就有嚴(yán)重的心肺功能衰竭表現(xiàn)而搶救無效死亡，而且最終均死于循環(huán)衰竭。該數(shù)據(jù)提示，手足口病循環(huán)衰竭時(shí)的治療主要以維持血壓正常為主要治療目標(biāo)本組資料中多使用米力農(nóng)或硝普鈉等，而在低血壓期則以多巴胺、去甲腎上腺素等治療，糾正了循環(huán)衰竭并逐漸穩(wěn)定，說明血管張力改變、心臟排血量降低以及最終的心臟無反應(yīng)可能是危重手足口病循環(huán)衰竭甚至死亡的主要原因。有26例于高血壓后出現(xiàn)血壓下降，提示多巴胺類藥物并不能預(yù)防低血壓出現(xiàn)，只能在出現(xiàn)低血壓后給予升壓藥維持循環(huán)。

總之，對(duì)手足口病患兒給予嚴(yán)密的病情觀察、常規(guī)行心臟彩色超聲多普勒檢查，同時(shí)給予血管活性藥物，及時(shí)給予上機(jī)通氣，可有效降低不良預(yù)后。

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